Περίληψη

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Iατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρικός ερευνητής με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στη φυσιολογία του μυοσκελετικού συστήματος. Συγγραφέας, Δερβενακίων 46, Κόρινθος Τηλ.6944280764 e-mail:  pharmage2@gmail.com www.gelis.gr, www.pharmagel.gr, www.orlpedia.gr, www.allergopedia.gr, www.gkelaqnto.gr

Η οστεοπενία και η οστεοπόρωση αποτελούν διαταραχές του οστικού μεταβολισμού που αυξάνουν τον κίνδυνο καταγμάτων ευθραυστότητας, με σημαντικές επιπτώσεις στη λειτουργικότητα, στην αυτονομία και στην ποιότητα ζωής. Η αντιμετώπισή τους δεν περιορίζεται στη χορήγηση αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων, αλλά προϋποθέτει συνολική προσέγγιση που περιλαμβάνει επαρκή πρόσληψη ασβεστίου και πρωτεϊνών, διατήρηση επαρκών επιπέδων βιταμίνης D, σωματική άσκηση, ενδυνάμωση των μυών και πρόληψη των πτώσεων.

Η βιταμίνη D₃, η βιταμίνη K₂ και το μαγνήσιο συμμετέχουν σε διαφορετικές, αλληλοσυμπληρούμενες διεργασίες του οστικού μεταβολισμού. Ωστόσο, η βιολογική τους συνεργασία δεν πρέπει να συγχέεται με αποδεδειγμένη κλινική συνέργεια ως προς την πρόληψη των καταγμάτων. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η ιαπωνική κλινική εμπειρία, όπου έχουν μελετηθεί τόσο οι ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D όσο και η φυσική χοληκαλσιφερόλη, καθώς και η χρήση της βιταμίνης K₂ σε μορφή MK-4.

Παράλληλα, η σύγχρονη φαρμακοθεραπεία περιλαμβάνει αντιοστεοκλαστικούς και οστεοαναβολικούς παράγοντες, η επιλογή των οποίων πρέπει να βασίζεται στον απόλυτο κίνδυνο κατάγματος, στο ιστορικό του ασθενούς, στις συννοσηρότητες και στην ανάγκη ορθής διαδοχής των θεραπειών.

Λέξεις-κλειδιά: οστεοπενία, οστεοπόρωση, βιταμίνη D₃, βιταμίνη K₂, MK-4, MK-7, μαγνήσιο, ασβέστιο, πρόληψη καταγμάτων, αντιοστεοπορωτική θεραπεία.

1. Οστεοπενία και οστεοπόρωση: παθοφυσιολογική βάση και θεραπευτική προσέγγιση

Η οστεοπόρωση είναι συστηματική σκελετική νόσος που χαρακτηρίζεται από μειωμένη οστική αντοχή και αυξημένη ευπάθεια σε κατάγματα. Η ελάττωση της οστικής μάζας αποτελεί σημαντικό στοιχείο της

Δρ. Ιωάννης Ελ. Διονυσιώτης, Συντονιστής Διευθυντής Β’ Κλινικής Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης, Εθνικό Κέντρο Αποκατάστασης (ΕΚΑ), Αθήνα. π. Επίκ. Καθηγητής Φυσικής Ιατρικής & Αποκατάστασης Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου, Πατρών, Σύμβουλος στο πολυιατρειο PhysiZen Κορίνθου

νόσου, αλλά δεν είναι ο μοναδικός καθοριστικός παράγοντας. Η διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστού, η μεταβολή της ποιότητας του οστικού ιστού και η αποδιοργάνωση της ισορροπίας μεταξύ οστικής απορρόφησης και οστικού σχηματισμού συμβάλλουν επίσης στην απώλεια της μηχανικής αντοχής του σκελετού [1,2].

Η οστική ανακατασκευή είναι μια συνεχής φυσιολογική διεργασία, κατά την οποία οι οστεοκλάστες απομακρύνουν παλαιό ή μικροφθαρμένο οστικό ιστό και οι οστεοβλάστες σχηματίζουν νέο. Στην οστεοπόρωση, η ισορροπία αυτή διαταράσσεται, με αποτέλεσμα η οστική απορρόφηση να υπερβαίνει τον οστικό σχηματισμό. Η διαταραχή επιταχύνεται μετά την εμμηνόπαυση λόγω της μείωσης των οιστρογόνων, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και στους άνδρες, ιδιαίτερα σε προχωρημένη ηλικία ή σε συνθήκες υπογοναδισμού, χρόνιας νόσου ή μακροχρόνιας λήψης γλυκοκορτικοειδών [1,2].

Η οστεοπενία ορίζεται με βάση τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας (BMD) και αντιστοιχεί σε T-score μεταξύ −1,0 και −2,5. Τιμή T-score ίση ή χαμηλότερη από −2,5 στο ισχίο ή στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης πληροί το κριτήριο οστικής πυκνότητας για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης. Η διάγνωση μπορεί επίσης να τεθεί σε ασθενείς με συγκεκριμένα κατάγματα ευθραυστότητας, ανεξάρτητα από το αν η μέτρηση της οστικής πυκνότητας βρίσκεται στην οστεοπορωτική περιοχή, ανάλογα με το είδος και τη θέση του κατάγματος και τα ισχύοντα διαγνωστικά κριτήρια [1,3].

Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DXA) αποτελεί την καθιερωμένη μέθοδο αξιολόγησης. Η ερμηνεία της, ωστόσο, δεν πρέπει να γίνεται απομονωμένα από την ηλικία, το ιστορικό καταγμάτων, τους παράγοντες κινδύνου και τη συνολική κλινική εικόνα. Η εκτίμηση του δεκαετούς κινδύνου κατάγματος με το εργαλείο FRAX μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση ασθενών με οστεοπενία οι οποίοι, παρά την απουσία T-score στην οστεοπορωτική περιοχή, έχουν αρκετά υψηλό κίνδυνο ώστε να ωφεληθούν από φαρμακευτική θεραπεία [1,4].

Η θεραπευτική στρατηγική διακρίνεται σε μη φαρμακευτική και φαρμακευτική. Η πρώτη αποτελεί αναγκαίο υπόβαθρο για όλους τους ασθενείς και περιλαμβάνει διατροφική επάρκεια, σωματική δραστηριότητα, διατήρηση μυϊκής ισχύος και πρόληψη των πτώσεων. Η δεύτερη εφαρμόζεται όταν ο εκτιμώμενος κίνδυνος κατάγματος δικαιολογεί φαρμακευτική παρέμβαση. Η οστεοπενία, επομένως, δεν αποτελεί από μόνη της αυτόματη ένδειξη χορήγησης αντιοστεοπορωτικού φαρμάκου, όπως και η οστεοπόρωση δεν αντιμετωπίζεται αποκλειστικά με συμπληρώματα διατροφής [1,2].

2. Η ιαπωνική εμπειρία στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης

Η ιαπωνική εμπειρία παρουσιάζει ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον, επειδή περιλαμβάνει μακρόχρονη κλινική χρήση της βιταμίνης K₂ σε μορφή MK-4 (μενατετρενονη), καθώς και εκτεταμένη μελέτη των

Δρ Λάμπρος Καλύβας, Χειρουργός Ορθοπαιδικός, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντής της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Γεν. Νοσοκομείου Κορίνθου, Σύμβουλος Ορθοπαιδικός του Πολυιατρείου PhysioZen, Κορίνθου

ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D, κυρίως της αλφακαλσιδόλης και της ελδεκαλσιτόλης. Παράλληλα, στην Ιαπωνία έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες και με τη φυσική βιταμίνη D₃ (χοληκαλσιφερόλη). Είναι, επομένως, ανακριβές να παρουσιάζεται η ιαπωνική κλινική βιβλιογραφία σαν να αφορά αποκλειστικά τα ενεργά ανάλογα της βιταμίνης D [5-8].

Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2025, με τίτλο 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版 (Guidelines for the Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2025 Edition), αποτελούν τη νεότερη έκδοση των ιαπωνικών οδηγιών για την πρόληψη και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Εκδόθηκαν στις 30 Ιουλίου 2025 από την επιτροπή σύνταξης των κατευθυντήριων οδηγιών, η οποία συγκροτήθηκε από εκπροσώπους της Japanese Osteoporosis Society, της Japanese Society for Bone and Mineral Research και του Osteoporosis Foundation. Η έκδοση έχει ISBN 978-4-89775-502-1 και περιλαμβάνει 272 σελίδες. Η έκδοση αυτή πρέπει να διακρίνεται από τη συνοπτική έκδοση που κυκλοφόρησε τον Οκτώβριο του 2025, με διαφορετικό ISBN [5].

Η μενατετρενονη (MK-4) έχει χρησιμοποιηθεί στην Ιαπωνία σε φαρμακολογικές δόσεις, συνήθως 45 mg ημερησίως, για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης. Η συγκεκριμένη δόση δεν πρέπει να συγχέεται με τις μικρογραμμαριακές δόσεις MK-7 που χρησιμοποιούνται σε πολλά συμπληρώματα διατροφής. Οι δύο μορφές ανήκουν στην οικογένεια των βιταμινών K₂, αλλά διαφέρουν ως προς τη χημική δομή, τη φαρμακοκινητική, τη διάρκεια παραμονής στην κυκλοφορία και το ιστορικό κλινικής χρήσης τους.

Οι Iwamoto και συνεργάτες μελέτησαν τη χορήγηση βιταμίνης D₃ και K₂ σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση. Στην εργασία του 2000 αξιολογήθηκε η οστική πυκνότητα της οσφυϊκής μοίρας σε διαφορετικά θεραπευτικά σχήματα, ενώ στη δημοσίευση του 2003 εξετάστηκε ευρύτερα η θεραπευτική χρήση της βιταμίνης D₃ και/ή K₂. Οι δύο δημοσιεύσεις είναι διακριτές και πρέπει να παρατίθενται ως χωριστές βιβλιογραφικές αναφορές [9,10].

Η ερμηνεία αυτών των μελετών χρειάζεται προσοχή. Τα αποτελέσματα αφορούν συγκεκριμένους πληθυσμούς, δοσολογίες και σκευάσματα και δεν επιτρέπουν την αυτόματη μεταφορά των συμπερασμάτων στη χρήση χαμηλότερων δόσεων MK-7 ή σε κάθε σύγχρονο θεραπευτικό σχήμα. Επιπλέον, η διατήρηση ή η μικρή μεταβολή της οστικής πυκνότητας δεν ισοδυναμεί κατ’ ανάγκην με αποδεδειγμένη μείωση των κλινικών καταγμάτων.

Σημαντική είναι και η διάκριση ανάμεσα στη φυσική βιταμίνη D₃ και στους ενεργούς μεταβολίτες της. Η χοληκαλσιφερόλη χρειάζεται ηπατική υδροξυλίωση προς 25(OH)D και στη συνέχεια κυρίως νεφρική μετατροπή προς την ενεργό μορφή 1,25(OH)₂D. Αντίθετα, η αλφακαλσιδόλη και η ελδεκαλσιτόλη είναι ενεργοί ή τροποποιημένοι μεταβολίτες που δεν έχουν την ίδια μεταβολική διαδρομή με τη φυσική D₃. Η διαφορετική φαρμακολογία τους εξηγεί γιατί τα αποτελέσματα μιας μελέτης με ελδεκαλσιτόλη δεν μπορούν να αποδοθούν αυτομάτως στη χοληκαλσιφερόλη.

Aδρακτάς Αριστείδης, Χειρουργός Ορθοπαιδικός, Επιμελητής της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Γεν Νοσοκομείου Κορίνθου, Συμβουλος Ορθοπαιδικός του Πολυιατρείου PhysioZen, Κορίνθου

Η σύγχρονη ιαπωνική βιβλιογραφία περιλαμβάνει και μελέτες άμεσης σύγκρισης φυσικής D₃ και ενεργών αναλόγων. Σε προοπτική, ανοικτή, τυχαιοποιημένη μελέτη 40 ασθενών με οστεοπόρωση, η χορήγηση φυσικής D₃ σε δόση 800 IU ημερησίως συγκρίθηκε με αλφακαλσιδόλη, ελδεκαλσιτόλη και ομάδα ελέγχου. Η μελέτη αξιολόγησε κυρίως την κλασματική εντερική απορρόφηση ασβεστίου, με τη χρήση της μεθόδου διπλού ισοτόπου. Μετά από τέσσερις εβδομάδες, η απορρόφηση ασβεστίου αυξήθηκε σημαντικά στις ομάδες της ελδεκαλσιτόλης και της αλφακαλσιδόλης, αλλά όχι στην ομάδα της φυσικής D₃. Το εύρημα αυτό αφορά συγκεκριμένο βιολογικό δείκτη και σύντομη διάρκεια παρακολούθησης. Δεν αποδεικνύει ότι η φυσική D₃ στερείται οστικής δράσης ή κλινικής χρησιμότητας, ούτε ότι τα ενεργά ανάλογα υπερέχουν ως προς την πρόληψη καταγμάτων [6].

Σε προκαταρκτική προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη 30 γυναικών με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση που λάμβαναν denosumab, συγκρίθηκαν η φυσική βιταμίνη D μαζί με ασβέστιο και η ελδεκαλσιτόλη. Η παρακολούθηση διήρκεσε έξι μήνες. Στην ομάδα της φυσικής D παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση της ισχύος των εκτεινόντων μυών της ράχης και των εκτεινόντων μυών του γόνατος σε σχέση με τις αρχικές τιμές, ενώ αντίστοιχες μεταβολές δεν παρατηρήθηκαν στην ομάδα της ελδεκαλσιτόλης. Η μελέτη αξιολόγησε επίσης παραμέτρους στατικής και δυναμικής ισορροπίας. Τα ευρήματα είναι ενδιαφέροντα, αλλά το μικρό μέγεθος του δείγματος και ο προκαταρκτικός χαρακτήρας της μελέτης δεν επιτρέπουν ευρεία γενίκευση ούτε τεκμηριώνουν υπεροχή της φυσικής D₃ στην πρόληψη καταγμάτων [7].Επιπλέον, αναδρομική μελέτη του 2025 σε 146 γυναίκες υπό θεραπεία με denosumab συνέκρινε τη συγχορήγηση ελδεκαλσιτόλης με τη συγχορήγηση φυσικής βιταμίνης D₃. Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις μεταβολές της οστικής πυκνότητας στην οσφυϊκή μοίρα, στον αυχένα του μηριαίου ή στο εγγύς μηριαίο. Πρόκειται για αναδρομική συγκριτική μελέτη και όχι για τυχαιοποιημένη δοκιμή. Επομένως, τα ευρήματα υποστηρίζουν την περαιτέρω αξιολόγηση της φυσικής D₃ στο συγκεκριμένο θεραπευτικό πλαίσιο, χωρίς να αποδεικνύουν ισοδυναμία όλων των σκευασμάτων βιταμίνης D [8].

Συνεπώς, η ιαπωνική εμπειρία δεν πρέπει να παρουσιάζεται μονοδιάστατα. Περιλαμβάνει τόσο τη χρήση ενεργών αναλόγων όσο και την κλινική μελέτη της φυσικής D₃, ενώ η MK-4 έχει ξεχωριστή θέση στην ιαπωνική θεραπευτική πρακτική. Η αξιολόγηση κάθε μορφής πρέπει να λαμβάνει υπόψη το είδος της μελέτης, τη δοσολογία, τον πληθυσμό, το καταληκτικό σημείο και το αν εξετάστηκε η οστική πυκνότητα, η απορρόφηση ασβεστίου, η μυϊκή λειτουργία ή η πραγματική συχνότητα καταγμάτων.

3. Βιταμίνη D₃ και οστικός μεταβολισμός

Η βιταμίνη D₃ (χοληκαλσιφερόλη) είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική ομοιόσταση του ασβεστίου και του φωσφόρου και, κατ’ επέκταση, για τη διατήρηση της οστικής μεταλλοποίησης. Παράγεται στο δέρμα υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας UVB και προσλαμβάνεται επίσης μέσω ορισμένων τροφίμων και συμπληρωμάτων. Μετατρέπεται αρχικά στο ήπαρ σε 25-υδροξυβιταμίνη D [25(OH)D], η οποία αποτελεί τον κύριο δείκτη αξιολόγησης της κατάστασης βιταμίνης D στον οργανισμό. Στη συνέχεια, μετατρέπεται κυρίως στους νεφρούς σε 1,25-διυδροξυβιταμίνη D [1,25(OH)₂D ή καλσιτριόλη], την ορμονικά ενεργό μορφή της [11,12].

Η ενεργός βιταμίνη D αυξάνει την εντερική απορρόφηση ασβεστίου και φωσφόρου και συμμετέχει στη ρύθμιση της παραθορμόνης (PTH). Όταν η διαθεσιμότητα της βιταμίνης D είναι ανεπαρκής, η απορρόφηση ασβεστίου μειώνεται και μπορεί να αυξηθεί αντιρροπιστικά η έκκριση PTH, οδηγώντας σε δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και αυξημένη οστική ανακατασκευή. Η παρατεταμένη ανεπάρκεια μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τη μεταλλοποίηση του οστού και να συμβάλει στην εμφάνιση οστεομαλακίας, ενώ σε ηλικιωμένους συνδέεται συχνά με μυϊκή αδυναμία και αυξημένη ευπάθεια στις πτώσεις [11,12].

Η αξιολόγηση της βιταμίνης D γίνεται με τη μέτρηση της 25(OH)D και όχι της 1,25(OH)₂D, η οποία μπορεί να παραμένει φυσιολογική ή ακόμη και αυξημένη σε συνθήκες ανεπάρκειας λόγω της αντιρροπιστικής αύξησης της PTH. Η ερμηνεία της 25(OH)D πρέπει να γίνεται στο πλαίσιο της κλινικής κατάστασης, της ηλικίας, της νεφρικής λειτουργίας, της πρόσληψης ασβεστίου και των παραγόντων κινδύνου. Δεν υπάρχει καθολική συμφωνία ότι μια συγκεκριμένη υψηλή συγκέντρωση αποτελεί ιδανικό στόχο για όλους τους ασθενείς με οστεοπόρωση.

Η χορήγηση D₃ είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν υπάρχει τεκμηριωμένη ανεπάρκεια ή αυξημένος κίνδυνος ανεπάρκειας, καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιοστεοπορωτικά φάρμακα τα οποία μπορούν να προκαλέσουν υποασβεστιαιμία. Η δόση πρέπει να εξατομικεύεται, με βάση τα επίπεδα 25(OH)D, τη διατροφή, την έκθεση στον ήλιο, τη νεφρική λειτουργία και τη συγχορήγηση ασβεστίου. Οι υψηλές εφάπαξ δόσεις ή τα μεγάλα διαστήματα μεταξύ διαδοχικών δόσεων δεν αποτελούν γενικά προτιμητέα στρατηγική για τη συνήθη συμπλήρωση [1,2,11].

Η φυσική D₃ πρέπει να διακρίνεται σαφώς από την αλφακαλσιδόλη και την ελδεκαλσιτόλη. Οι τελευταίες έχουν ειδικές ενδείξεις και χρησιμοποιούνται σε ορισμένα θεραπευτικά πρωτόκολλα, ιδιαίτερα στην Ιαπωνία. Δεν είναι απλώς διαφορετικές εμπορικές μορφές της χοληκαλσιφερόλης, αλλά ουσίες με διαφορετική φαρμακολογική δράση και διαφορετικές απαιτήσεις παρακολούθησης. Η χορήγησή τους μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο υπερασβεστιαιμίας ή υπερασβεστιουρίας και απαιτεί κατάλληλη ιατρική αξιολόγηση.

4. Βιταμίνη K₂: MK-4 και MK-7

Η βιταμίνη K2 είναι απαραίτητος συμπαράγοντας για τη γ-καρβοξυλίωση συγκεκριμένων πρωτεϊνών. Στον οστικό ιστό, σημαντικότερη από αυτές είναι η οστεοκαλσίνη, η οποία παράγεται από τους οστεοβλάστες και συμμετέχει στη σύνδεση των οργανικών συστατικών της θεμέλιας ουσίας με τα ανόργανα στοιχεία του οστού. Η βιταμίνη K2 συμμετέχει επίσης στη γ-καρβοξυλίωση της matrix Gla-protein (MGP), μιας πρωτεΐνης που συμβάλλει στη ρύθμιση της εναπόθεσης ασβεστίου στους μαλακούς ιστούς [13].

Η βιταμίνη K₂ περιλαμβάνει διαφορετικές μενακινόνες. Οι δύο μορφές που έχουν μελετηθεί περισσότερο στο πλαίσιο της οστικής υγείας είναι η MK-4 και η MK-7. Η MK-4 (μενατετρενονη) έχει χρησιμοποιηθεί στην Ιαπωνία σε φαρμακολογικές δόσεις 45 mg ημερησίως. Η MK-7 (μενακινόνη-7) έχει μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής και χρησιμοποιείται συνήθως σε πολύ χαμηλότερες, μικρογραμμαριακές δόσεις στα συμπληρώματα διατροφής. Η διαφορά αυτή είναι ουσιώδης και δεν επιτρέπει την εξίσωση των κλινικών δεδομένων των δύο μορφών [9,10,14].

Η MK-7 έχει εξεταστεί σε κλινικές δοκιμές με καταληκτικά σημεία την οστική πυκνότητα, τη μικροαρχιτεκτονική του οστού και βιοχημικούς δείκτες οστικού μεταβολισμού. Ιδιαίτερη σημασία έχει η τριετής τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με placebo μελέτη των Rønn και συνεργατών σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπενία. Στη μελέτη χορηγήθηκαν 375 μg MK-7 ημερησίως ή placebo, ενώ και οι δύο ομάδες λάμβαναν βιταμίνη D₃ και ασβέστιο. Μετά από ένα έτος παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της υποκαρβοξυλιωμένης οστεοκαλσίνης στην ομάδα της MK-7, εύρημα συμβατό με βελτίωση της γ-καρβοξυλίωσης της πρωτεΐνης. Ωστόσο, μετά από τρία έτη δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στην οστική πυκνότητα, στους δείκτες οστικής ανακατασκευής ή στη μικροαρχιτεκτονική του οστού. Συνεπώς, η συγκεκριμένη δοκιμή τεκμηριώνει βιοχημική δράση της MK-7, αλλά όχι αντίστοιχο μακροχρόνιο όφελος στην οστική πυκνότητα ή στη μικροαρχιτεκτονική [14].

Μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών του 2022, στην οποία συμπεριλήφθηκαν 16 μελέτες με συνολικά 6.425 συμμετέχουσες, εξέτασε τη χορήγηση βιταμίνης K₂ σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Διαπιστώθηκε συνολικά ευνοϊκή επίδραση στην οστική πυκνότητα της οσφυϊκής μοίρας, ενώ παρατηρήθηκε μείωση της υποκαρβοξυλιωμένης οστεοκαλσίνης. Ωστόσο, η συνολική ανάλυση των έξι μελετών που αξιολόγησαν τη συχνότητα καταγμάτων δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων (RR 0,96, p=0,65). Μείωση του κινδύνου καταγμάτων προέκυψε μόνο μετά τον αποκλεισμό μιας ετερογενούς μελέτης, σε ανάλυση ευαισθησίας. Το εύρημα αυτό δεν αρκεί για να θεωρηθεί αποδεδειγμένη η προληπτική δράση της βιταμίνης K₂ έναντι των καταγμάτων. Επιπλέον, η μετα-ανάλυση περιλαμβάνει διαφορετικές μορφές και θεραπευτικά σχήματα βιταμίνης K₂ και δεν πρέπει να ερμηνεύεται ως ειδική απόδειξη αποτελεσματικότητας της MK-7 [15].

Είναι επομένως αναγκαίο να διαχωρίζονται τρία διαφορετικά επίπεδα τεκμηρίωσης:

• Βιοχημικοί δείκτες: Η συμμετοχή της βιταμίνης K₂ στη γ-καρβοξυλίωση της οστεοκαλσίνης είναι τεκμηριωμένη και η μείωση της υποκαρβοξυλιωμένης οστεοκαλσίνης αποτελεί ένδειξη βιοχημικής δράσης.

• Οστική πυκνότητα και μικροαρχιτεκτονική: Τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών είναι ασυνεπή. Η τριετής δοκιμή με MK-7 δεν έδειξε σημαντική βελτίωση της οστικής πυκνότητας ή της μικροαρχιτεκτονικής.

• Κλινικά κατάγματα: Δεν υπάρχει επαρκής και συνεπής τεκμηρίωση ότι η MK-7, στις συνήθεις μικρογραμμαριακές δόσεις των συμπληρωμάτων, μειώνει αξιόπιστα τη συχνότητα των καταγμάτων.

Η συμμετοχή της βιταμίνης K στην ενεργοποίηση της οστεοκαλσίνης και της MGP είναι επομένως τεκμηριωμένη βιολογικά. Ωστόσο, δεν έχει αποδειχθεί με την ίδια βεβαιότητα ότι η συμπληρωματική χορήγηση MK-7 σε όλους τους ασθενείς με οστεοπενία ή οστεοπόρωση μειώνει τα κατάγματα ή μπορεί να υποκαταστήσει τις καθιερωμένες αντιοστεοπορωτικές θεραπείες.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε ασθενείς που λαμβάνουν ανταγωνιστές της βιταμίνης K, όπως η βαρφαρίνη και η ασενοκουμαρόλη. Η MK-7 μπορεί να μειώσει την αντιπηκτική δράση τους και να οδηγήσει σε ελάττωση του INR. Σε μελέτη με ασενοκουμαρόλη, η χορήγηση MK-7 σε δόσεις 10, 20 και 45 μg ημερησίως επηρέασε την αντιπηκτική ανταπόκριση. Οι δύο ανεξάρτητοι αιματολόγοι που αξιολόγησαν τα αποτελέσματα έκριναν ότι ακόμη και οι δόσεις των 10 και 20 μg μπορούσαν να προκαλέσουν κλινικά σημαντική μείωση του INR σε τουλάχιστον 40% και 60% των συμμετεχόντων, αντίστοιχα [16].

Για τον λόγο αυτό, η έναρξη ή η διακοπή συμπληρώματος που περιέχει βιταμίνη K₂ σε ασθενή υπό θεραπεία με ανταγωνιστή βιταμίνης K πρέπει να αποφεύγεται χωρίς συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό και χωρίς κατάλληλη παρακολούθηση του INR. Η συγκεκριμένη αλληλεπίδραση δεν αφορά με τον ίδιο μηχανισμό τα άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά (DOACs), όπως η Απιξαμπάνη (Eliquis), Ριβαροξαμπάνη (Xarelto), Εδοξαμπάνη (Lixiana), Δαβιγατράνη (Pradaxa). Αν αποφασιστεί η συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης Κ2 επιλέγεται το  Kappagkel, κάθε κάψουλα του οποίου περιέχει 100μg Φυσικής Βιταμίνης Κ2  (Μενακινόνη MK-7).

5. Μαγνήσιο και οστικός μεταβολισμός

Το μαγνήσιο είναι απαραίτητο ενδοκυττάριο κατιόν και συμμετέχει σε εκατοντάδες ενζυμικές αντιδράσεις. Έχει σημαντικό ρόλο στη σύνθεση των πρωτεϊνών, στη λειτουργία των μυών και των νεύρων, στην ενεργειακή παραγωγή και στη ρύθμιση της οστικής ομοιόστασης. Περίπου το 50–60% του συνολικού μαγνησίου του οργανισμού βρίσκεται στον σκελετό, όπου συμμετέχει στη δομή και στις φυσικοχημικές ιδιότητες του οστικού ιστού [17].

Η επάρκεια μαγνησίου είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική λειτουργία του άξονα μαγνησίου–παραθορμόνης–βιταμίνης D και τη διατήρηση της ομοιόστασης του ασβεστίου. Το μαγνήσιο συμμετέχει στη ρύθμιση τόσο της έκκρισης όσο και της περιφερικής δράσης της παραθορμόνης (PTH), ενώ αποτελεί απαραίτητο συμπαράγοντα ενζύμων που καταλύουν τις διαδοχικές αντιδράσεις υδροξυλίωσης της βιταμίνης D στο ήπαρ και στους νεφρούς. Με τον τρόπο αυτό συμβάλλει στην ενεργοποίηση της βιταμίνης D και στην παραγωγή της βιολογικά δραστικής μορφής της, της 1,25-διυδροξυβιταμίνης D (καλσιτριόλης). Η σοβαρή ανεπάρκεια μαγνησίου μπορεί να διαταράξει την έκκριση και τη δράση της PTH, να περιορίσει την ενεργοποίηση της βιταμίνης D και να προκαλέσει διαταραχές στην ομοιόσταση ασβεστίου. Επομένως, η επαρκής πρόσληψη μαγνησίου αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για τη φυσιολογική λειτουργία του μεταβολισμού της βιταμίνης D και τη συνολική υποστήριξη του οστικού μεταβολισμού [17].

Παρά τη βιολογική σημασία του, δεν έχει αποδειχθεί ότι η χορήγηση συμπληρωμάτων μαγνησίου σε άτομα με επαρκή πρόσληψη και φυσιολογική κατάσταση μαγνησίου οδηγεί κατ’ ανάγκην σε αύξηση της οστικής πυκνότητας ή σε μείωση των οστεοπορωτικών καταγμάτων. Η συμπληρωματική χορήγηση έχει περισσότερο σαφή θέση όταν υπάρχει ανεπαρκής διατροφική πρόσληψη, τεκμηριωμένη ανεπάρκεια ή αυξημένος κίνδυνος απώλειας μαγνησίου.

Η νεφρική λειτουργία αποτελεί κρίσιμο παράγοντα για την ασφάλεια της συμπληρωματικής χορήγησης. Σε προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, η αποβολή του μαγνησίου μπορεί να μειωθεί και να αυξηθεί ο κίνδυνος υπερμαγνησιαιμίας. Για τον λόγο αυτό, η δοσολογία πρέπει να προσαρμόζεται στη νεφρική λειτουργία και να αποφεύγεται η ανεξέλεγκτη λήψη υψηλών δόσεων, ιδίως σε ασθενείς με σημαντικά μειωμένο eGFR.

Μειωμένο eGFR σημαίνει μειωμένος εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (estimated Glomerular Filtration Rate). Είναι ένας δείκτης που εκφράζει πόσο αποτελεσματικά οι νεφροί φιλτράρουν το αίμα και απομακρύνουν τις άχρηστες μεταβολικές ουσίες. Με απλά λόγια, δείχνει πόσο καλά λειτουργεί η διηθητική ικανότητα των νεφρών.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν εξετάζεται η ταυτόχρονη χορήγηση μαγνησίου και βιταμίνης D3 σε ένα ενιαίο σκεύασμα σταθερής δοσολογίας. Παρότι το μαγνήσιο συμμετέχει στον μεταβολισμό και στην ενεργοποίηση της βιταμίνης D, οι ανάγκες του οργανισμού στα δύο αυτά συστατικά δεν είναι κατ’ ανάγκην ανάλογες. Η απαιτούμενη δόση βιταμίνης D3 καθορίζεται κυρίως από τα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3 ή [25(OH)D3] στον ορό, ενώ η ανάγκη συμπληρωματικής πρόσληψης μαγνησίου εξαρτάται από τη διατροφική πρόσληψη, την κατάσταση μαγνησίου, τις πιθανές απώλειες και τη νεφρική λειτουργία. Επομένως, η χορήγησή τους σε χωριστά σκευάσματα παρέχει τη δυνατότητα ανεξάρτητης εξατομίκευσης της δοσολογίας, ανάλογα με τις ανάγκες κάθε ατόμου, και αποφεύγει την αναγκαστική πρόσληψη σταθερής αναλογίας των δύο συστατικών, η οποία ενδέχεται να μην ανταποκρίνεται στις ιδιαίτερες απαιτήσεις του. Γιαυτό στους ενήλικες με οστεοπενία ή οστεοπόρωση, αφου αποφασιστεί η ακριβής δοσολογία της βιταμίνης D3, βάσει των μετρήσεων της 25 υδροξυβιταμίνης D3 μπορεί να χορηγηθεί μια κάψουλα Magnigkel, που περιέχει Ταυρικό Μαγνήσιο (Magnesium taurate) 28,5mg και  Κιτρικό Μαγνήσιο (Magnesium citrate) 143mg. Χορηγείται μια κάψουλα πρωί και βραδυ με το φαγητό, καθημερινά.

6. Η εξατομικευμένη χορήγηση D₃, μαγνησίου και K₂

Η βιταμίνη D₃, η βιταμίνη K₂ και το μαγνήσιο συμμετέχουν σε διαφορετικά σημεία της οστικής ομοιόστασης. Η D₃ συμβάλλει στη ρύθμιση της απορρόφησης ασβεστίου και φωσφόρου, η K₂ ενεργοποιεί πρωτεΐνες που εξαρτώνται από τη βιταμίνη K, ενώ το μαγνήσιο συμμετέχει σε ενζυμικές διεργασίες που σχετίζονται με τον μεταβολισμό της βιταμίνης D και τη λειτουργία του οστού. Η συνύπαρξη αυτών των βιολογικών μηχανισμών προσφέρει εύλογη βάση για τη μελέτη του συνδυασμού τους, αλλά δεν αποδεικνύει από μόνη της ότι η ταυτόχρονη χορήγηση των τριών συστατικών σε μία συσκευασία, π.χ. μια κάψουλα, υπερέχει κλινικά από τη στοχευμένη διόρθωση κάθε διατροφικής ανεπάρκειας, αυτών των συστατικών [13,15,17].

Η επιλογή και η δοσολογία των συμπληρωμάτων πρέπει να βασίζονται στις πραγματικές ανάγκες του ασθενούς. Η αξιολόγηση περιλαμβάνει το ιστορικό καταγμάτων, τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας, τη διατροφική πρόσληψη ασβεστίου και πρωτεϊνών, τα επίπεδα της  25 υδροξυβιταμίνης D3 ή 25(OH)D3, τη νεφρική λειτουργία και, όπου υπάρχει ένδειξη, το ασβέστιο, τον φώσφορο, την παραθορμόνη (PTH) και το μαγνήσιο. Η χορήγηση συμπληρωμάτων χωρίς προηγούμενη αξιολόγηση μπορεί να οδηγήσει σε περιττή λήψη ή σε ανεπιθύμητες ενέργειες.

Η επάρκεια ασβεστίου πρέπει κατά προτίμηση να επιτυγχάνεται μέσω της διατροφής. Όταν αυτό δεν είναι εφικτό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπλήρωμα για την κάλυψη της διαφοράς. Η υπερβολική συμπληρωματική πρόσληψη δεν προσφέρει κατ’ ανάγκην πρόσθετο οστικό όφελος και μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως η υπερασβεστιουρία σε ευπαθείς ασθενείς. Αντίστοιχα, η D₃ πρέπει να χορηγείται σε δόση που ανταποκρίνεται στην κατάσταση βιταμίνης D3, αφου προηγηθεί η μετρηση των επιπέδων της 25 υδροξυβιταμίνης D3 ή  25(OH)D3 στον ορό του αίματος του ασθενούς και όχι με στόχο την ανεξέλεγκτη επίτευξη υψηλών συγκεντρώσεων 25(OH)D3.

Η MK-7 μπορεί να εξεταστεί ως συμπληρωματικό διατροφικό συστατικό, αλλά δεν πρέπει να παρουσιάζεται ως υποκατάστατο της φαρμακευτικής αγωγής σε ασθενείς με υψηλό ή πολύ υψηλό κίνδυνο κατάγματος. Πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η πιθανή αλληλεπίδραση με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης K. Το μαγνήσιο, τέλος, χορηγείται όταν υπάρχει διατροφική ή κλινική ένδειξη και με ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία.

Η συνολική προσέγγιση πρέπει να παραμένει προσανατολισμένη στη μείωση του κινδύνου κατάγματος και όχι απλώς στη βελτίωση εργαστηριακών δεικτών. Η οστική υγεία εξαρτάται από τη συνδυασμένη επάρκεια θρεπτικών συστατικών, τη μυϊκή λειτουργία, τη σωματική δραστηριότητα και, όταν απαιτείται, την κατάλληλη αντιοστεοπορωτική θεραπεία. Αποφασίζεται η ανεξάρτητη χορήγηση φυσικής βιταμίνης D3 που φέρεται μεσα σε βιολογικό εξαιρετικό παρθένο ελαιόλαδο, χωρίς χημικα συντηρητικά. Το συμπλήρωμα διατροφής D3 Gkelin drops διαθετει αυτα τα χαρακτηριστικά. Κάθε σταγόνα του περιέχει 1000 ΙU (Διεθνείς Μονάδες).

Η Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων (AACE), στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2020, συστήνει για τους ασθενείς με οστεοπόρωση επίπεδα 25(OH)D3 τουλάχιστον 30 ng/mL, με προτιμώμενο εύρος 30–50 ng/mL [28].

Επιπλέον, η γαλλική επιστημονική ομάδα GRIO, σε νεότερη θέση του 2025, προτείνει εύρος 30–60 ng/mL για άτομα με οστεοπόρωση ή αυξημένο κίνδυνο εμφάνισής της [29].

7. Φαρμακευτική θεραπεία της οστεοπενίας και της οστεοπόρωσης

Η απόφαση για έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας βασίζεται στον συνολικό κίνδυνο κατάγματος και όχι αποκλειστικά στην τιμή της οστικής πυκνότητας. Ασθενείς με προηγούμενο κάταγμα ισχίου ή σπονδύλου, πολλαπλά κατάγματα ευθραυστότητας ή πολύ χαμηλή οστική πυκνότητα έχουν συνήθως υψηλό ή πολύ υψηλό κίνδυνο και χρειάζονται ενεργό θεραπευτική παρέμβαση. Σε ασθενείς με οστεοπενία, η απόφαση εξαρτάται από το ιστορικό, τους κλινικούς παράγοντες κινδύνου και την εκτίμηση FRAX [1,2,4].

Διφωσφονικά

Τα διφωσφονικά αποτελούν καθιερωμένη κατηγορία αντιοστεοκλαστικών φαρμάκων. Περιλαμβάνουν την αλενδρονάτη, τη ρισεδρονάτη, την ιμπανδρονάτη και το ζολεδρονικό οξύ. Δρουν κυρίως αναστέλλοντας τη λειτουργία των οστεοκλαστών και μειώνοντας την οστική απορρόφηση. Η αλενδρονάτη [Fosamax®, Binosto®, Fosavance® (σε συνδυασμό με βιταμίνη D3)], η ρισεδρονάτη (Actonel), και το ζολεδρονικό οξύ (Aclasta) έχουν τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα στη μείωση των σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων, συμπεριλαμβανομένων των καταγμάτων ισχίου. Η ιμπανδρονάτη (Bonviva) μειώνει κυρίως τα σπονδυλικά κατάγματα, χωρίς αντίστοιχα ισχυρή τεκμηρίωση για τη μείωση των καταγμάτων ισχίου [1,2,18,19].

Η επιλογή του σκευάσματος εξαρτάται από τον κίνδυνο κατάγματος, τη νεφρική λειτουργία, την ανοχή από το γαστρεντερικό, τη δυνατότητα σωστής λήψης των από του στόματος σκευασμάτων και τις προτιμήσεις του ασθενούς. Τα από του στόματος διφωσφονικά απαιτούν συγκεκριμένες συνθήκες λήψης, ώστε να εξασφαλίζεται η απορρόφησή τους και να περιορίζεται ο κίνδυνος ερεθισμού του οισοφάγου. Η ενδοφλέβια χορήγηση ζολεδρονικού οξέος αποτελεί εναλλακτική επιλογή όταν η από του στόματος αγωγή δεν είναι κατάλληλη.

Η διάρκεια της θεραπείας και η ανάγκη επανεκτίμησης πρέπει να εξατομικεύονται. Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να εξεταστεί προσωρινή διακοπή μετά από συγκεκριμένη περίοδο θεραπείας, εφόσον ο κίνδυνος κατάγματος έχει μειωθεί επαρκώς. Η διακοπή, όμως, δεν πρέπει να γίνεται αυτόματα και χωρίς επανεκτίμηση. Σε ασθενείς με επίμονα υψηλό κίνδυνο μπορεί να απαιτείται συνέχιση της θεραπείας ή μετάβαση σε διαφορετικό θεραπευτικό σχήμα [1,2].

Denosumab [Prolia (60 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα]

Το denosumab είναι μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του RANKL και αναστέλλει τη δημιουργία, τη λειτουργία και την επιβίωση των οστεοκλαστών. Μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο σπονδυλικών, μη σπονδυλικών και καταγμάτων ισχίου σε γυναίκες με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση [20].

Η χορήγησή του γίνεται ανά έξι μήνες. Η καθυστέρηση ή η διακοπή του χωρίς κατάλληλη επόμενη θεραπεία μπορεί να προκαλέσει ταχεία αύξηση της οστικής απορρόφησης και σημαντική απώλεια οστικής πυκνότητας, με κίνδυνο πολλαπλών σπονδυλικών καταγμάτων. Επομένως, η διακοπή του denosumab απαιτεί σχεδιασμένη μετάβαση σε άλλο αντιοστεοκλαστικό φάρμακο, συνήθως διφωσφονικό, με κατάλληλο χρονισμό και παρακολούθηση της ανταπόκρισης [21].

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια νεφρική νόσο, καθώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος σοβαρής υποασβεστιαιμίας. Ο κίνδυνος είναι ιδιαίτερα σημαντικός σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο και διαταραχές του μεταβολισμού των οστών και των μετάλλων (CKD-MBD). Πριν από τη χορήγηση πρέπει να αξιολογούνται το ασβέστιο, η βιταμίνη D και η νεφρική λειτουργία, ενώ σε ασθενείς υψηλού κινδύνου απαιτείται στενή παρακολούθηση μετά την ένεση [22].

Εκλεκτικοί ρυθμιστές των υποδοχέων οιστρογόνων και ορμονική θεραπεία

Η ραλοξιφαίνη (Evista) είναι εκλεκτικός ρυθμιστής των υποδοχέων οιστρογόνων και μειώνει κυρίως τον κίνδυνο σπονδυλικών καταγμάτων. Δεν έχει τεκμηριωθεί αντίστοιχη μείωση των καταγμάτων ισχίου, ενώ πρέπει να συνεκτιμάται ο κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής. Μπορεί να αποτελέσει επιλογή σε επιλεγμένες μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ιδιαίτερα όταν το θεραπευτικό ζητούμενο αφορά κυρίως τη σπονδυλική οστεοπόρωση [1,2].

Η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης μπορεί να έχει θέση σε νεότερες μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο κατάγματος και χαμηλό αρχικό κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, ιδίως όταν συνυπάρχουν συμπτώματα εμμηνόπαυσης. Η απόφαση απαιτεί εξατομικευμένη εκτίμηση των καρδιαγγειακών, θρομβοεμβολικών και ογκολογικών παραγόντων κινδύνου. Δεν αποτελεί καθολική επιλογή για όλες τις γυναίκες με οστεοπόρωση [1,2].

Οστεοαναβολική θεραπεία

Η τεριπαρατίδη (Forsteo), ανασυνδυασμένο ανάλογο της παραθορμόνης, και η αβαλοπαρατίδη (Eladynos), ανάλογο του σχετιζόμενου με την παραθορμόνη πεπτιδίου, διεγείρουν τον οστικό σχηματισμό όταν χορηγούνται διαλείποντα. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο κατάγματος, σοβαρή οστεοπόρωση ή πολλαπλά κατάγματα, ανάλογα με τις εγκεκριμένες ενδείξεις και τη διαθεσιμότητα [23,24].

Η ρομοσοζουμάμπη (Evenity) είναι μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της σκληροστίνης και έχει διπλή δράση: αυξάνει τον οστικό σχηματισμό και μειώνει την οστική απορρόφηση. Έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη μείωση των σπονδυλικών και άλλων καταγμάτων σε γυναίκες με σοβαρή μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση. Πριν από τη χορήγησή της απαιτείται αξιολόγηση του καρδιαγγειακού ιστορικού, καθώς έχουν διατυπωθεί προειδοποιήσεις σχετικά με πιθανά καρδιαγγειακά συμβάματα σε συγκεκριμένους πληθυσμούς [25,26].

Οι οστεοαναβολικές θεραπείες έχουν συνήθως καθορισμένη διάρκεια. Μετά την ολοκλήρωσή τους πρέπει να ακολουθεί αντιοστεοκλαστική αγωγή, ώστε να διατηρηθεί το κέρδος στην οστική πυκνότητα. Ειδικότερα, μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας με ρομοσοζουμάμπη απαιτείται μετάβαση σε αντιοστεοκλαστικό φάρμακο. Η επιλογή της θεραπευτικής αλληλουχίας αποτελεί ουσιώδες μέρος της στρατηγικής αντιμετώπισης του ασθενούς με πολύ υψηλό κίνδυνο κατάγματος [1,2].

Καλσιτονίνη

Η καλσιτονίνη έχει περιορισμένη θέση στη σύγχρονη θεραπεία της οστεοπόρωσης, λόγω της μικρότερης αποτελεσματικότητας σε σύγκριση με τις νεότερες θεραπείες και των ζητημάτων ασφάλειας που έχουν ανακύψει με τη μακροχρόνια χρήση της. Δεν αποτελεί συνήθη θεραπεία πρώτης γραμμής για την πρόληψη καταγμάτων.

Ειδικές περιπτώσεις και χρόνια νεφρική νόσος

Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, η αξιολόγηση της οστικής υγείας είναι περισσότερο σύνθετη, επειδή μπορεί να συνυπάρχουν οστεοπόρωση και διαταραχές του μεταβολισμού ασβεστίου, φωσφόρου, PTH και βιταμίνης D. Η επιλογή θεραπείας πρέπει να λαμβάνει υπόψη το στάδιο της νεφρικής νόσου, τις εργαστηριακές παραμέτρους και την πιθανότητα νεφρικής οστεοδυστροφίας.

Σύμφωνα με τις οδηγίες KDIGO, σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίων G3a–G3b, με φυσιολογική PTH και οστεοπόρωση ή υψηλό κίνδυνο κατάγματος, μπορεί να ακολουθείται γενικά η θεραπευτική προσέγγιση που εφαρμόζεται στον γενικό πληθυσμό. Αντίθετα, όταν συνυπάρχουν βιοχημικές διαταραχές CKD-MBD και χαμηλή οστική πυκνότητα ή κατάγματα ευθραυστότητας, η επιλογή θεραπείας πρέπει να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψη τη βαρύτητα και την αναστρεψιμότητα των βιοχημικών διαταραχών και την εξέλιξη της νεφρικής νόσου. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να εξεταστεί και η οστική βιοψία [27].

Στους ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια γλυκοκορτικοειδή απαιτείται έγκαιρη εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος, καθώς η απώλεια οστικής μάζας μπορεί να είναι ταχεία και να εμφανιστεί ήδη από τους πρώτους μήνες της θεραπείας. Η πρόληψη και η φαρμακευτική αντιμετώπιση πρέπει να προσαρμόζονται στη δόση, στη διάρκεια της κορτικοθεραπείας και στους συνοδούς παράγοντες κινδύνου [1,2].

8. Συμπεράσματα

Η αποτελεσματική αντιμετώπιση της οστεοπενίας και της οστεοπόρωσης απαιτεί συνδυασμό διατροφικής επάρκειας, σωματικής δραστηριότητας, μυϊκής ενδυνάμωσης, πρόληψης των πτώσεων και, όταν ενδείκνυται, κατάλληλης φαρμακευτικής θεραπείας. Η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου και πρωτεϊνών, καθώς και η διατήρηση επαρκών επιπέδων βιταμίνης D, αποτελούν βασικές προϋποθέσεις για τη διατήρηση της οστικής και μυϊκής υγείας [1,2].

Η βιταμίνη D₃, η βιταμίνη K₂ και το μαγνήσιο συμμετέχουν σε αλληλοσυμπληρούμενες βιολογικές διεργασίες. Η φυσιολογική συνεργασία τους παρέχει επιστημονική βάση για τη μελέτη του συνδυασμού τους, αλλά δεν πρέπει να οδηγεί σε υπερεκτίμηση της αποδεδειγμένης κλινικής αποτελεσματικότητας των συμπληρωμάτων. Η MK-4 και η MK-7 πρέπει να αντιμετωπίζονται ως διαφορετικές μορφές βιταμίνης K₂, με διαφορετικές δόσεις και διαφορετικό εύρος κλινικών δεδομένων.

Ειδικότερα, η επίδραση της MK-7 στην καρβοξυλίωση της οστεοκαλσίνης δεν πρέπει να συγχέεται με βελτίωση της οστικής πυκνότητας ή με αποδεδειγμένη μείωση των καταγμάτων. Τα διαθέσιμα κλινικά δεδομένα δεν δικαιολογούν την παρουσίασή της ως υποκατάστατου της καθιερωμένης αντιοστεοπορωτικής θεραπείας.

Η ιαπωνική εμπειρία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη επειδή περιλαμβάνει μελέτες τόσο με ενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D όσο και με φυσική D₃, καθώς και μακρόχρονη χρήση της MK-4. Οι διαθέσιμες μελέτες με φυσική D₃ πρέπει να συνεκτιμώνται, χωρίς όμως να παραβλέπονται οι περιορισμοί τους ως προς το μέγεθος του δείγματος, τη διάρκεια παρακολούθησης και τα καταληκτικά σημεία.

Τέλος, η φαρμακευτική αγωγή πρέπει να επιλέγεται με βάση τον απόλυτο κίνδυνο κατάγματος και να συνοδεύεται από κατάλληλη παρακολούθηση. Η σωστή αλληλουχία των αντιοστεοκλαστικών και οστεοαναβολικών θεραπειών, η αποφυγή απότομης διακοπής του denosumab και η εξατομίκευση σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο αποτελούν κρίσιμα στοιχεία της σύγχρονης αντιμετώπισης. Στόχος δεν είναι μόνο η αύξηση της οστικής πυκνότητας, αλλά κυρίως η πρόληψη των καταγμάτων και η διατήρηση της κινητικότητας, της αυτονομίας και της ποιότητας ζωής.

Βιβλιογραφία

1. National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Updated December 2024. Available from: https://www.nogg.org.uk/full-guideline

2. LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, Lewiecki EM, Saag KG, Singer AJ, et al. The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022;33(10):2049-102. doi:10.1007/s00198-021-05900-y.

3. International Society for Clinical Densitometry (ISCD). 2023 ISCD Official Positions – Adult. Middletown (CT): ISCD; 2023. Available from: https://iscd.org/official-positions-2023/

4. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19(4):385-97. doi:10.1007/s00198-007-0543-5.

5. 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会. 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版. 東京: ライフサイエンス出版; 2025. ISBN: 978-4-89775-502-1. [Guidelines for the Prevention and Treatment of Osteoporosis, 2025 Edition. In Japanese.]

6. Uenishi K, Tokiwa M, Kato S, Shiraki M. Stimulation of intestinal calcium absorption by orally administrated vitamin D3 compounds: a prospective open-label randomized trial in osteoporosis. Osteoporos Int. 2018;29(3):723-32. doi:10.1007/s00198-017-4351-2.

7. Miyakoshi N, Masutani N, Kasukawa Y, Kudo D, Saito K, Matsunaga T, et al. Comparison of the effects of native vitamin D and eldecalcitol on muscular strength and dynamic balance in patients with postmenopausal osteoporosis. Prog Rehabil Med. 2020;5:20200026. doi:10.2490/prm.20200026.

8. Hagihara Y, Terakado A, Hasue F. A study of changes in the bone mineral density associated with the use of different vitamin D3 preparations concomitantly with denosumab treatment. J Jpn Clin Orthop Assoc. 2025;50(1):1-5. doi:10.15107/jcoa.2024-0051.

9. Iwamoto J, Takeda T, Ichimura S. Effect of combined administration of vitamin D3 and vitamin K2 on bone mineral density of the lumbar spine in postmenopausal women with osteoporosis. J Orthop Sci. 2000;5(6):546-51. doi:10.1007/s007760070003.

10. Iwamoto J, Takeda T, Ichimura S. Treatment with vitamin D3 and/or vitamin K2 for postmenopausal osteoporosis. Keio J Med. 2003;52(3):147-50. doi:10.2302/kjm.52.147.

11. Christakos S, Dhawan P, Verstuyf A, Verlinden L, Carmeliet G. Vitamin D: metabolism, molecular mechanism of action, and pleiotropic effects. Physiol Rev. 2016;96(1):365-408. doi:10.1152/physrev.00014.2015.

12. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3):266-81. doi:10.1056/NEJMra070553.

13. Shearer MJ, Newman P. Metabolism and cell biology of vitamin K. Thromb Haemost. 2008;100(4):530-47. doi:10.1160/TH08-03-0147.

14. Rønn SH, Harsløf T, Oei L, Pedersen SB, Langdahl BL. The effect of vitamin MK-7 on bone mineral density and microarchitecture in postmenopausal women with osteopenia: a 3-year randomized, placebo-controlled clinical trial. Osteoporos Int. 2021;32(1):185-91. doi:10.1007/s00198-020-05638-z.

15. Ma ML, Ma ZJ, He YL, Sun H, Yang B, Ruan BJ, et al. Efficacy of vitamin K2 in the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Public Health. 2022;10:979649. doi:10.3389/fpubh.2022.979649.

16. Theuwissen E, Teunissen KJ, Spronk HM, Hamulyák K, Ten Cate H, Shearer MJ, et al. Effect of low-dose supplements of menaquinone-7 (vitamin K2) on the stability of oral anticoagulant treatment: dose-response relationship in healthy volunteers. J Thromb Haemost. 2013;11(6):1085-92. doi:10.1111/jth.12203.

17. Uwitonze AM, Razzaque MS. Role of magnesium in vitamin D activation and function. J Am Osteopath Assoc. 2018;118(3):181-9. doi:10.7556/jaoa.2018.037.

18. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007;356(18):1809-22. doi:10.1056/NEJMoa067312.

19. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet. 1996;348(9041):1535-41. doi:10.1016/S0140-6736(96)07088-2.

20. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361(8):756-65. doi:10.1056/NEJMoa0809493.

21. Cummings SR, Ferrari S, Eastell R, Gilchrist N, Jensen JB, McClung M, et al. Vertebral fractures after discontinuation of denosumab: a post hoc analysis of the randomized placebo-controlled FREEDOM trial and its extension. J Bone Miner Res. 2018;33(2):190-8. doi:10.1002/jbmr.3337.

22. US Food and Drug Administration. FDA adds Boxed Warning for increased risk of severe hypocalcemia in patients with advanced chronic kidney disease taking osteoporosis medicine Prolia (denosumab). Silver Spring (MD): FDA; 2024 Jan 19. Available from: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-adds-boxed-warning-increased-risk-severe-hypocalcemia-patients-advanced-chronic-kidney-disease-taking

23. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344(19):1434-41. doi:10.1056/NEJM200105103441904.

24. Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, Williams GC, Lau E, Russo LA, et al. Effect of abaloparatide vs placebo on new vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;316(7):722-33. doi:10.1001/jama.2016.11136.

25. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, Binkley N, Czerwinski E, Ferrari S, et al. Romosozumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2016;375(16):1532-43. doi:10.1056/NEJMoa1607948.

26. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, Karaplis AC, Lorentzon M, Thomas T, et al. Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med. 2017;377(15):1417-27. doi:10.1056/NEJMoa1708322.

27. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7(1):1-59. doi:10.1016/j.kisu.2017.04.001.

28. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis—2020 Update. Endocr Pract. 2020;26(Suppl 1):1-46.

29. Pickering ME, Souberbielle JC, Boutten A, Breuil V, Briot K, Chapurlat R, Fardellone P, Javier RM, Koumakis E, Cortet B; Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses (GRIO). Daily or intermittent vitamin D supplementation in patients with or at risk of osteoporosis: Position statement from the GRIO. Joint Bone Spine. 2025 May;92(3):105858. doi:10.1016/j.jbspin.2025.105858. Epub 2025 Feb 18. PMID: 39978583.