Περίληψη

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Iατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρικός ερευνητής, Συγγραφέας, Δερβενακίων 46, Κόρινθος Τηλ.6944280764 e-mail:  pharmage2@gmail.com www.gelis.gr, www.pharmagel.gr, www.orlpedia.gr, www.allergopedia.gr, www.gkelaqnto.gr

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι οξεία συστηματική λοίμωξη, η οποία προκαλείται κυρίως από τον ιό Epstein–Barr (EBV), μέλος της οικογένειας των ερπητοϊών. Εκδηλώνεται συχνότερα σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες με πυρετό, φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, λεμφαδενοπάθεια και έντονη κόπωση. Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα και, όταν απαιτείται εργαστηριακή επιβεβαίωση, στη γενική αίματος, στην ανίχνευση ετερόφιλων αντισωμάτων και στον ειδικό ορολογικό έλεγχο έναντι του EBV. Η. Η αντιμετώπιση είναι κατά κύριο λόγο υποστηρικτική, καθώς δεν υπάρχει ειδική αντιική θεραπεία με αποδεδειγμένο κλινικό όφελος για τη μη επιπεπλεγμένη νόσο. Ιδιαίτερη σημασία έχει η αποφυγή έντονης σωματικής δραστηριότητας κατά την οξεία φάση, λόγω του κινδύνου ρήξης του σπλήνα. Η πρόληψη βασίζεται κυρίως στην αποφυγή ανταλλαγής σάλιου και προσωπικών αντικειμένων που έρχονται σε επαφή με το στόμα.

Λέξεις-κλειδιά: λοιμώδης μονοπυρήνωση, ιός Epstein–Barr, EBV, φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, άτυπα λεμφοκύτταρα, σπληνομεγαλία, VCA IgM, EBNA IgG.

1. Εισαγωγή και αιτιολογία

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι κλινικό σύνδρομο που προκαλείται κυρίως από τον ιό Epstein–Barr (EBV), ο οποίος μεταδίδεται κυρίως μέσω του σάλιου. Ο ιός μολύνει τα επιθηλιακά κύτταρα του στοματοφάρυγγα και τα Β-λεμφοκύτταρα, προκαλώντας ανοσολογική αντίδραση με χαρακτηριστική αύξηση των ενεργοποιημένων, άτυπων λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα [1,2,5].

Η νόσος εμφανίζεται συχνότερα σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Η πρωτολοίμωξη κατά την παιδική ηλικία μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να εκδηλώνεται με μη ειδικά συμπτώματα. Μετά την πρωτολοίμωξη, ο EBV παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στον οργανισμό και μπορεί να επανενεργοποιείται και να αποβάλλεται στο σάλιο ακόμη και χωρίς συμπτώματα [1,5].

Παρόμοιο σύνδρομο μπορεί να προκαλέσουν ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV) και, λιγότερο συχνά, άλλοι λοιμώδεις παράγοντες. Επομένως, η κλινική εικόνα από μόνη της δεν αρκεί πάντοτε για την ταυτοποίηση του αιτιολογικού παράγοντα [1,2].

2. Μετάδοση και περίοδος επώασης

Η μετάδοση γίνεται κυρίως μέσω του σάλιου, με το φιλί ή την κοινή χρήση ποτηριών, μπουκαλιών, μαχαιροπίρουνων και οδοντόβουρτσας. Η περίοδος επώασης είναι συνήθως περίπου τέσσερις έως έξι εβδομάδες στους εφήβους και στους ενήλικες [1,4,5].

Η μετάδοση δεν περιορίζεται αποκλειστικά στη συμπτωματική περίοδο. Η παρατεταμένη ή διαλείπουσα αποβολή του ιού στο σάλιο καθιστά δύσκολη την πλήρη αποτροπή της διασποράς του στην κοινότητα [4,5].

3. Κλινική εικόνα

Η κλασική κλινική τριάδα περιλαμβάνει πυρετό, φαρυγγίτιδα ή αμυγδαλίτιδα και οπίσθια τραχηλική λεμφαδενοπάθεια [1,2]. Η κακοσμία του στόματος είναι ένα σύμπτωμα που μπορεί να εμφανιστεί στη λοιμώδη μονοπυρήνωση. Συνήθως σχετίζεται με τη σοβαρότητα της φαρυγγοαμυγδαλίτιδας και μπορεί να είναι ενδεικτική είτε της ίδιας της ιογενούς λοίμωξης είτε μιας δευτεροπαθούς βακτηριακής επιπλοκής.

Ο πυρετός μπορεί να συνοδεύεται από έντονη καταβολή, κεφαλαλγία, ανορεξία και μυαλγίες. Η φαρυγγοαμυγδαλίτιδα μπορεί να είναι εξιδρωματική, με διογκωμένες αμυγδαλές και λευκωπό επίχρισμα. Ενδέχεται επίσης να παρατηρηθούν πετέχειες στην υπερώα και γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια.

Η κόπωση είναι συχνά δυσανάλογη προς τα υπόλοιπα συμπτώματα και μπορεί να επιμένει για αρκετές εβδομάδες, ακόμη και μετά την υποχώρηση του πυρετού και της φαρυγγίτιδας.

Συχνό εύρημα είναι η σπληνομεγαλία, ενώ μπορεί να εμφανιστεί και ήπια ηπατομεγαλία. Η ηπατική συμμετοχή εκδηλώνεται συνήθως με αύξηση των αμινοτρανσφερασών και, σπανιότερα, με κλινικό ίκτερο [1,2,5].

Εάν η κακοσμία του στόματος αποτελεί σημαντικό πρόβλημα, μπορείτε να δοκιμάσετε τη χρήση του Gkelefzin σύμφωνα με τις οδηγίες για να βοηθήσετε στη βελτίωση της τοπικής κατάστασης, αλλά ταυτόχρονα να συνεχίσετε την ανάπαυση, την ενυδάτωση και την παρακολούθηση των αλλαγών της νόσου.

4. Εργαστηριακή διάγνωση

Η εργαστηριακή διερεύνηση πρέπει να προσαρμόζεται στην ηλικία, στη διάρκεια των συμπτωμάτων και στην πιθανότητα εναλλακτικής διάγνωσης [2,3].

4.1. Βασικές εξετάσεις αίματος

Γενική αίματος με τύπο λευκών αιμοσφαιρίων. Μπορεί να διαπιστωθεί λεμφοκυττάρωση, συχνά με ποσοστό λεμφοκυττάρων άνω του 40–50%, και παρουσία άτυπων λεμφοκυττάρων. Ποσοστό άτυπων λεμφοκυττάρων τουλάχιστον 10% ενισχύει την υποψία, αλλά κανένα μεμονωμένο αιματολογικό εύρημα δεν επιβεβαιώνει ούτε αποκλείει απόλυτα τη διάγνωση [1,2].

AST (SGOT) και ALT (SGPT). Η αύξησή τους είναι συχνή και υποδηλώνει ηπατική συμμετοχή. Η γ-GT, η αλκαλική φωσφατάση και η ολική και άμεση χολερυθρίνη είναι χρήσιμες όταν υπάρχουν ενδείξεις χολόστασης, ίκτερος ή σημαντική αύξηση των τρανσαμινασών [1].

CRP. Δεν είναι ειδική εξέταση για τη λοιμώδη μονοπυρήνωση. Μπορεί να ζητηθεί όταν χρειάζεται συμπληρωματική εκτίμηση της φλεγμονής ή διερεύνηση άλλης πιθανής αιτίας [2].

Ανάλογα με τη βαρύτητα και τα κλινικά ευρήματα, μπορεί να χρειαστούν επιπλέον εξετάσεις, όπως αιμοπετάλια, νεφρική λειτουργία και δείκτες αιμόλυσης.

4.2. Ανίχνευση ετερόφιλων αντισωμάτων

Η δοκιμασία ετερόφιλων αντισωμάτων, γνωστή ως Monospot, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ταχεία αρχική εξέταση σε κατάλληλους ασθενείς. Ωστόσο, δεν είναι ειδική για τον EBV και δεν συνιστάται από το CDC ως εξέταση γενικής χρήσης για όλες τις περιπτώσεις [2,3].

Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικό κατά την πρώτη εβδομάδα της νόσου, ενώ η ευαισθησία είναι χαμηλή στα μικρά παιδιά. Συνεπώς, αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει τη λοιμώδη μονοπυρήνωση όταν η κλινική υποψία παραμένει ισχυρή [2,3].

4.3. Ειδικός ορολογικός έλεγχος έναντι του EBV

Η ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν η κλινική εικόνα δεν είναι τυπική ή όταν το Monospot είναι αρνητικό παρά την ισχυρή υποψία [3].

Οι βασικοί δείκτες είναι:

VCA IgM: εμφανίζεται νωρίς στην πρωτολοίμωξη και συνήθως υποχωρεί μέσα σε τέσσερις έως έξι εβδομάδες.

VCA IgG: εμφανίζεται κατά την οξεία φάση και παραμένει συνήθως θετικό εφ’ όρου ζωής.

EBNA IgG: συνήθως δεν ανιχνεύεται στην οξεία πρωτολοίμωξη και εμφανίζεται αργότερα, μέσα στις επόμενες εβδομάδες ή μήνες [3].

Ο συνδυασμός VCA IgM θετικού και EBNA IgG αρνητικού υποστηρίζει ισχυρά πρόσφατη πρωτολοίμωξη από EBV. Αντίθετα, η παρουσία VCA IgG και EBNA IgG χωρίς VCA IgM υποδηλώνει συνήθως παλαιά λοίμωξη [3].

4.4. Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, λοίμωξη από CMV, οξεία λοίμωξη HIV, τοξοπλάσμωση και άλλες ιογενείς λοιμώξεις. Σε κατάλληλο κλινικό πλαίσιο μπορεί να απαιτηθεί ταχεία δοκιμασία ή καλλιέργεια για στρεπτόκοκκο ομάδας Α [1,2].

Εάν ο ειδικός ορολογικός έλεγχος δεν υποστηρίζει πρόσφατη λοίμωξη από EBV, πρέπει να εξετάζονται εναλλακτικά αίτια ανάλογα με το ιστορικό και τα συμπτώματα [1,2,3].

5. Θεραπεία

Η αντιμετώπιση της χωρίς επιπλοκές λοιμώδους μονοπυρήνωσης είναι κυρίως υποστηρικτική, καθώς οι περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν αυτόματα [1,5].

5.1. Συμπτωματική αγωγή

Συνιστάται επαρκής ανάπαυση και λήψη υγρών, καθώς και χορήγηση αναλγητικών ή αντιπυρετικών, όπως η παρακεταμόλη, όταν χρειάζεται και εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις [1]. Επειδή μπορεί να συνυπάρχει ηπατική συμμετοχή, πρέπει να αποφεύγεται η υπέρβαση της συνιστώμενης δόσης παρακεταμόλης και να αξιολογείται η ηπατική λειτουργία όταν ενδείκνυται [1]. Εάν η κακοσμία του στόματος αποτελεί σημαντικό πρόβλημα, μπορεί να δοκιμαστεί η χρήση του στοματοπλύματος αιθερίων ελαίων, χωρίς οινόπνευμα Gkelefzin. Σύμφωνα με τις οδηγίες χρήσης, για βοηθηθεί η  βελτίωση της τοπικής κατάστασηςαραιώνονται 4-5 σταγόνες σε μισό ποτήρι νερό και γίνονται στοματοπλύσεις κάθε 3 ώρες. Μετα τον κάθε γαργαρισμό η ποσότητα του στοματοπλύματος φτύνεται.

5.2. Αντιβιοτικά

Τα αντιβιοτικά δεν θεραπεύουν τον EBV και δεν πρέπει να χορηγούνται χωρίς τεκμηριωμένη ή ισχυρά πιθανολογούμενη βακτηριακή συλλοίμωξη [1,2].

Η αμοξικιλλίνη και η αμπικιλλίνη συνδέονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης εξανθήματος σε ασθενείς με λοιμώδη μονοπυρήνωση. Η εμφάνιση εξανθήματος δεν αποδεικνύει από μόνη της μόνιμη αλλεργία σε όλες τις πενικιλίνες· απαιτείται κατάλληλη κλινική αξιολόγηση [1,2].

5.3. Αντιικά και κορτικοστεροειδή

Η συστηματική χορήγηση αντιικών φαρμάκων δεν συνιστάται στην ανεπίπλεκτη νόσο, καθώς δεν έχει αποδειχθεί ουσιαστικό κλινικό όφελος που να δικαιολογεί τη συνήθη χρήση τους [1,5].

Τα κορτικοστεροειδή επίσης δεν συνιστώνται ως θεραπεία ρουτίνας. Μπορούν να εξεταστούν από τον θεράποντα ιατρό σε σοβαρές επιπλοκές, όπως επικείμενη απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού ή ορισμένες σοβαρές αιματολογικές επιπλοκές [1,2].

6. Πρόληψη και περιορισμός της μετάδοσης

Δεν υπάρχει σήμερα εγκεκριμένο εμβόλιο για την πρόληψη της λοίμωξης από EBV [4,5].

Τα βασικά προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν την αποφυγή φιλιών και ανταλλαγής σάλιου κατά την οξεία νόσο, τη μη κοινή χρήση ποτηριών, μπουκαλιών, μαχαιροπίρουνων και οδοντόβουρτσας, καθώς και την τήρηση των συνήθων μέτρων υγιεινής [4].

Επειδή ο ιός μπορεί να αποβάλλεται στο σάλιο για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, δεν είναι δυνατόν να καθοριστεί ένα απόλυτα ασφαλές χρονικό διάστημα μετά το οποίο αποκλείεται η μετάδοση [4,5].

7. Επιπλοκές και παρακολούθηση

Οι περισσότερες περιπτώσεις έχουν καλή πρόγνωση. Ωστόσο, μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές, όπως σημαντική αμυγδαλική διόγκωση με απόφραξη του αεραγωγού, σοβαρή ηπατίτιδα, αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία και, σπανιότερα, νευρολογικές επιπλοκές [1,5].

Η ρήξη του σπλήνα είναι σπάνια αλλά δυνητικά απειλητική για τη ζωή. Ο κίνδυνος είναι ιδιαίτερα σημαντικός κατά τις πρώτες εβδομάδες της νόσου και δικαιολογεί την αποφυγή αθλητικών δραστηριοτήτων και καταστάσεων που μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακό τραυματισμό [1,2].

Έντονος ή αιφνίδιος πόνος στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς, πόνος που αντανακλά στον αριστερό ώμο, συγκοπή ή αιμοδυναμική αστάθεια απαιτούν επείγουσα αξιολόγηση για πιθανή σπληνική επιπλοκή [1,2].

8. Επιστροφή στη σωματική δραστηριότητα

Συνιστάται αποχή από αθλητική δραστηριότητα για τουλάχιστον τρεις εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Μετά το διάστημα αυτό, η επιστροφή πρέπει να είναι σταδιακή, αρχίζοντας με ελαφριά, μη επαφής άσκηση, εφόσον ο ασθενής είναι απύρετος και αισθάνεται κλινικά καλά [1,2].

Η επιστροφή σε αθλήματα επαφής, άρση βαρών ή δραστηριότητες με κίνδυνο κοιλιακού τραυματισμού απαιτεί εξατομικευμένη ιατρική εκτίμηση. Η κλινική ψηλάφηση δεν αποκλείει αξιόπιστα τη σπληνομεγαλία, ενώ το υπερηχογράφημα δεν συνιστάται ως εξέταση ρουτίνας για όλους τους ασθενείς ή ως μοναδικό κριτήριο ασφαλούς επιστροφής στον αθλητισμό [1,2].

9. Συμπεράσματα

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση είναι κατά κανόνα αυτοπεριοριζόμενη λοίμωξη, αλλά απαιτεί σωστή διάγνωση, κατάλληλη συμπτωματική αντιμετώπιση και ενημέρωση για τις πιθανές επιπλοκές [1,5]. Η γενική αίματος, οι ηπατικές δοκιμασίες και, όταν ενδείκνυται, ο ειδικός ορολογικός έλεγχος EBV αποτελούν βασικά εργαλεία της διαγνωστικής προσέγγισης [2,3].

Η αποφυγή μη αναγκαίων αντιβιοτικών και η προσωρινή αποχή από έντονη σωματική δραστηριότητα είναι ουσιώδεις παράμετροι της ασφαλούς αντιμετώπισης [1,2]. Η ενημέρωση του ασθενούς για τα προειδοποιητικά συμπτώματα και η εξατομικευμένη παρακολούθηση συμβάλλουν στην έγκαιρη αναγνώριση των σπάνιων αλλά σοβαρών επιπλοκών [1,4].

Βιβλιογραφία

1. Sylvester JE, Buchanan BK, Silva TW. Infectious mononucleosis: rapid evidence review. Am Fam Physician. 2023;107(1):71-78. PMID: 36689975. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36689975/
2. Ebell MH, Call M, Shinholser J, Gardner J. Does this patient have infectious mononucleosis? The rational clinical examination systematic review. JAMA. 2016;315(14):1502-1509.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory testing for Epstein-Barr virus (EBV). Atlanta (GA): CDC; 2024 Apr 10. Available from: https://www.cdc.gov/epstein-barr/php/laboratories/
4. Centers for Disease Control and Prevention. About infectious mononucleosis (mono). Atlanta (GA): CDC. Available from: https://www.cdc.gov/epstein-barr/about/mononucleosis.html
5. Balfour HH Jr, Dunmire SK, Hogquist KA. Infectious mononucleosis. Clin Transl Immunology. 2015;4(2):e33.