Δρ Λάμπρος Καλύβας, Χειρουργός Ορθοπαιδικός, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντής της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Γεν. Νοσοκομείου Κορίνθου, Σύμβουλος (Consultant) στο πολυιατρείο Κορίνθου Physio-Zen

Το περπάτημα είναι μια τόσο αυτόματη λειτουργία, ώστε συχνά το θεωρούμε δεδομένο. Όταν όμως κάθε βήμα συνοδεύεται από πόνο, βάρος, μούδιασμα, κάψιμο ή αδυναμία στα πόδια, ακόμη και μια μικρή απόσταση μπορεί να γίνει δύσκολη. Ένα από τα σημαντικότερα ερωτήματα είναι αν τα συμπτώματα οφείλονται σε νευρογενή χωλότητα, συνήθως λόγω οσφυϊκής σπονδυλικής στένωσης, ή σε αγγειακή χωλότητα, που προκαλείται από ανεπαρκή αρτηριακή αιμάτωση των κάτω άκρων.

Aριστείδης Aδρακτάς, Χειρουργός Ορθοπαιδικός, Επιμελητής της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Γεν. Νοσοκομείου Κορίνθου, Σύμβουλος (Consultant) στο πολυιατρείο Κορίνθου Physio-Zen

Η διάκριση έχει μεγάλη κλινική σημασία, επειδή οι δύο καταστάσεις έχουν διαφορετικό μηχανισμό, διαφορετικό διαγνωστικό έλεγχο και διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση. Παράλληλα, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι μπορούν να συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή, γεγονός που μπορεί να δυσκολέψει σημαντικά τη διάγνωση. [1–3]

Τι είναι η νευρογενής χωλότητα;

Η νευρογενής χωλότητα είναι χαρακτηριστικό σύνδρομο της οσφυϊκής σπονδυλικής στένωσης. Η στένωση μπορεί να οφείλεται σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης, όπως υπερτροφία των αρθρώσεων, πάχυνση των συνδέσμων, προβολή ή εκφύλιση των μεσοσπονδύλιων δίσκων και σχηματισμό οστεοφύτων.

Όταν ο σπονδυλικός σωλήνας ή τα πλάγια τρήματα στενεύουν, μπορεί να επηρεάζονται οι νευρικές ρίζες που κατευθύνονται προς τα κάτω άκρα. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει πόνο, βάρος, μούδιασμα, μυρμήγκιασμα ή αδυναμία στους γλουτούς και στα πόδια, ιδιαίτερα κατά την όρθια στάση και το περπάτημα. [1,4]

Το πιο χαρακτηριστικό στοιχείο είναι η σχέση των συμπτωμάτων με τη στάση της οσφυϊκής μοίρας.

Η έκταση της μέσης μειώνει τον διαθέσιμο χώρο μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα και μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα. Αντίθετα, η κάμψη προς τα εμπρός συνήθως τα ανακουφίζει. Έτσι, πολλοί ασθενείς αναφέρουν ότι μπορούν να περπατήσουν ευκολότερα όταν σκύβουν πάνω σε ένα καρότσι του super market ή όταν κάθονται. [1,4]

Τι είναι η αγγειακή χωλότητα;

Η αγγειακή χωλότητα αποτελεί χαρακτηριστική εκδήλωση της περιφερικής αρτηριακής νόσου (PAD). Οι αρτηρίες των κάτω άκρων εμφανίζουν στενώσεις ή αποφράξεις, με αποτέλεσμα κατά την άσκηση οι μύες να μην μπορούν να λάβουν την απαιτούμενη ποσότητα αίματος και οξυγόνου.

Ο ασθενής εμφανίζει συνήθως πόνο, κράμπα, βάρος ή κόπωση σε συγκεκριμένη μυϊκή ομάδα, συχνότερα στη γάμπα, αλλά μπορεί να προσβάλλονται και οι μηροί ή οι γλουτοί, ανάλογα με το επίπεδο της αρτηριακής απόφραξης.

Το χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι ότι τα συμπτώματα προκαλούνται από την άσκηση και υποχωρούν με τη διακοπή της, συνήθως μέσα σε λίγα λεπτά. Σε αντίθεση με τη νευρογενή χωλότητα, η ανακούφιση δεν εξαρτάται τόσο από το αν ο ασθενής στέκεται όρθιος ή κάθεται. [2,5]

Νευρογενής ή αγγειακή χωλότητα;

Οι διαφορές αυτές είναι κατευθυντήριες και όχι απόλυτες. Η κλινική εικόνα μπορεί να επικαλύπτεται και οι δύο παθήσεις μπορούν να συνυπάρχουν. [1–5]

Το σημαντικότερο στοιχείο: τι κάνει τον ασθενή να σταματήσει;

Ένα από τα πιο χρήσιμα ερωτήματα προς τον ασθενή είναι:

«Όταν εμφανιστεί ο πόνος, τι πρέπει να κάνετε για να περάσει;»

Εάν ο ασθενής απαντήσει:

«Πρέπει να καθίσω ή να σκύψω μπροστά.»

τότε η απάντηση κατευθύνει περισσότερο προς νευρογενή χωλότητα.

Αντίθετα, εάν αναφέρει:

«Σταματώ να περπατώ και μετά από λίγα λεπτά περνάει, ακόμη και αν απλώς στέκομαι.»

τότε η εικόνα είναι περισσότερο συμβατή με αγγειακή χωλότητα. [1,3]

Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία, επειδή η νευρογενής χωλότητα δεν εξαρτάται μόνο από το αν ο ασθενής ασκείται αλλά και από το πώς βρίσκεται η σπονδυλική στήλη κατά την άσκηση. [1,4]

Γιατί η ανηφόρα μπορεί να είναι ευκολότερη από την κατηφόρα;

Αυτό αποτελεί ένα από τα πιο χαρακτηριστικά κλινικά στοιχεία της οσφυϊκής στένωσης.

Κατά την ανηφόρα, ο άνθρωπος συνήθως γέρνει ελαφρά τον κορμό προς τα εμπρός. Η οσφυϊκή μοίρα βρίσκεται έτσι σε μεγαλύτερη κάμψη, γεγονός που μπορεί να αυξήσει τον διαθέσιμο χώρο για τις νευρικές δομές.

Στην κατηφόρα, αντίθετα, ο κορμός τείνει να βρίσκεται πιο όρθιος και η οσφυϊκή μοίρα σε μεγαλύτερη έκταση. Αυτό μπορεί να επιδεινώσει τη νευρογενή χωλότητα. [1,4]

Στην αγγειακή χωλότητα, η εικόνα είναι διαφορετική: Η ανηφόρα αυξάνει συνήθως το έργο των μυών των κάτω άκρων και επομένως τις ανάγκες τους σε οξυγόνο, με αποτέλεσμα να μπορεί να προκαλέσει νωρίτερα συμπτώματα. [2,5]

Το «σημείο του ποδηλάτου»

Η ικανότητα ενός ασθενούς να κάνει ποδήλατο χωρίς να εμφανίζει τα ίδια συμπτώματα που παρουσιάζει όταν περπατά έχει παραδοσιακά χρησιμοποιηθεί ως ένδειξη υπέρ της νευρογενούς χωλότητας.

Η λογική είναι απλή: Στο στατικό ποδήλατο ο ασθενής βρίσκεται καθιστός και συνήθως σε κάμψη της οσφυϊκής μοίρας. Έτσι μπορεί να ασκεί τους μύες των κάτω άκρων χωρίς να διατηρεί τη σπονδυλική στήλη στην όρθια θέση που προκαλεί τα συμπτώματα της στένωσης. [1,4]

Ωστόσο, το εύρημα δεν πρέπει να θεωρείται από μόνο του διαγνωστικό τεστ. Νεότερη ανασκόπηση των δοκιμασιών ποδηλασίας επιβεβαιώνει ότι το λεγόμενο ‘‘Σημείο του ποδηλάτου’’ (bicycle sign) έχει κλινικό ενδιαφέρον, αλλά οι διαθέσιμες μελέτες δεν επιτρέπουν να θεωρηθεί επαρκώς ευαίσθητο ή ειδικό για την ασφαλή διάκριση των δύο μορφών χωλότητας. [6]

Επιπλέον, η σύγχρονη αγγειακή βιβλιογραφία δείχνει ότι η στατική ποδηλασία μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ως εναλλακτική μορφή άσκησης σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο, όταν το περπάτημα δεν είναι καλά ανεκτό. Επομένως, το «μπορώ να κάνω ποδήλατο» δεν αποκλείει από μόνο του την αγγειακή χωλότητα. [2,5]

Άρα, το ποδήλατο είναι χρήσιμο κλινικό στοιχείο, αλλά όχι διαγνωστική απόδειξη.

Πώς επιβεβαιώνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση αρχίζει από ένα λεπτομερές ιστορικό και την κλινική εξέταση. Η κατανομή του πόνου, η σχέση του με το περπάτημα και την όρθια στάση, η επίδραση της κάμψης και της έκτασης, η παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων και η κατάσταση των περιφερικών σφύξεων παρέχουν σημαντικές πληροφορίες.

Ωστόσο, η κλινική εικόνα δεν είναι αλάνθαστη. Μελέτη των Haig και συνεργατών έδειξε ότι η συνολική κλινική εντύπωση μπορεί να είναι αρκετά αξιόπιστη, αλλά υπήρχαν και περιπτώσεις διαφωνίας ακόμη και μεταξύ ειδικών. Για τον λόγο αυτό, όταν η διάγνωση είναι αμφίβολη ή πρόκειται να ληφθεί απόφαση για επεμβατική θεραπεία, μπορεί να χρειάζονται συμπληρωματικές εξετάσεις. [3]

Έλεγχος για περιφερική αρτηριακή νόσο

Η σημαντικότερη αρχική εξέταση είναι ο δείκτης αστραγάλου-βραχίονα (ankle-brachial index, ABI).

Ο ABI συγκρίνει την αρτηριακή πίεση στον αστράγαλο με εκείνη στο βραχιόνιο. Σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες του 2024, τιμή ABI ≤0,90 είναι διαγνωστική της περιφερικής αρτηριακής νόσου. Όταν ο ABI είναι φυσιολογικός αλλά η κλινική υποψία παραμένει υψηλή, μπορεί να χρειαστεί ABI μετά από άσκηση ή περαιτέρω αγγειακός έλεγχος. [5]

Έλεγχος για οσφυϊκή στένωση

Όταν η κλινική εικόνα υποδεικνύει νευρογενή χωλότητα, η MRI της οσφυϊκής μοίρας μπορεί να αναδείξει τη στένωση του σπονδυλικού σωλήνα, των πλαγίων κολπών ή των μεσοσπονδύλιων τρημάτων.

Πρέπει όμως να θυμόμαστε ότι η απεικονιστική στένωση δεν ταυτίζεται πάντοτε με συμπτωματική νευρογενή χωλότητα. Πολλοί ηλικιωμένοι εμφανίζουν ακτινολογικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις χωρίς αντίστοιχα συμπτώματα. Επομένως, η MRI πρέπει να ερμηνεύεται σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα. [1,3]

Το ηλεκτρομυογράφημα δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας για κάθε ασθενή με οσφυϊκή στένωση, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν υπάρχει διαγνωστική αμφιβολία ή υποψία άλλης περιφερικής νευροπάθειας. [3]

Μπορούν να συνυπάρχουν και οι δύο;

Ναι. Και αυτό είναι ένα από τα σημαντικότερα σημεία που πρέπει να θυμόμαστε.

Ένας ηλικιωμένος ασθενής μπορεί να έχει ταυτόχρονα οσφυϊκή σπονδυλική στένωση και περιφερική αρτηριακή νόσο. Στην περίπτωση αυτή, η ανακούφιση με το κάθισμα μπορεί να οφείλεται στη νευρογενή συνιστώσα, ενώ η προβλέψιμη εμφάνιση πόνου μετά από συγκεκριμένη απόσταση μπορεί να υποδηλώνει και αγγειακή συνιστώσα. [3]

Επομένως, όταν το ιστορικό δεν είναι ξεκάθαρο, δεν πρέπει να θεωρούμε αυτομάτως ότι κάθε πόνος στο πόδι προέρχεται από τη μέση.

Πώς αντιμετωπίζονται;

Η θεραπεία εξαρτάται από την αιτία.

Αγγειακή χωλότητα

Στην περιφερική αρτηριακή νόσο, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τροποποίηση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή και δομημένη θεραπεία άσκησης. Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες υποστηρίζουν προγράμματα εποπτευόμενης άσκησης, συνήθως με επαναλαμβανόμενες περιόδους βάδισης μέχρι την εμφάνιση μέτριου έως έντονου συμπτώματος και ενδιάμεση ανάπαυση. [5]

Σε ασθενείς με σημαντική συμπτωματολογία ή κατάλληλες ανατομικές βλάβες μπορεί να απαιτηθεί επαναιμάτωση με ενδαγγειακή ή χειρουργική μέθοδο.

Νευρογενής χωλότητα

Η αρχική αντιμετώπιση της οσφυϊκής στένωσης είναι συνήθως συντηρητική και μπορεί να περιλαμβάνει εκπαίδευση του ασθενούς, εξατομικευμένη άσκηση και φυσικοθεραπευτική αποκατάσταση. Συστηματική ανασκόπηση έδειξε μέτριας ποιότητας στοιχεία υπέρ πολυπαραγοντικής προσέγγισης που περιλαμβάνει manual therapy και άσκηση, με ή χωρίς εκπαίδευση. [7]

Δεν πρέπει, ωστόσο, να παρουσιάζεται η «χειροπρακτική» ως γενικά ενδεδειγμένη θεραπεία. Η τεκμηρίωση αφορά συγκεκριμένα πολυπαραγοντικά προγράμματα αποκατάστασης και όχι αδιάκριτους χειρισμούς της σπονδυλικής στήλης. [7,8]

Σε ασθενείς με επίμονη, σημαντικά περιοριστική συμπτωματολογία παρά τη συντηρητική θεραπεία ή με κατάλληλα νευρολογικά ευρήματα, μπορεί να εξεταστεί η χειρουργική αποσυμπίεση.

Το βασικό μήνυμα

Η νευρογενής και η αγγειακή χωλότητα μπορεί να μοιάζουν, αλλά υπάρχουν ορισμένα ιδιαίτερα χρήσιμα κλινικά στοιχεία.

Η νευρογενής χωλότητα χαρακτηρίζεται κυρίως από τη σχέση των συμπτωμάτων με τη στάση της σπονδυλικής στήλης: επιδεινώνεται με την όρθια στάση και την έκταση της μέσης και ανακουφίζεται με την κάμψη προς τα εμπρός ή το κάθισμα. [1,4]

Η αγγειακή χωλότητα χαρακτηρίζεται κυρίως από τη σχέση των συμπτωμάτων με τη μυϊκή άσκηση: εμφανίζεται με την προσπάθεια και υποχωρεί με τη διακοπή της, χωρίς να απαιτείται συγκεκριμένη θέση του κορμού. [2,5]

Η ευκολότερη βάδιση στην ανηφόρα, η δυσκολία στην κατηφόρα και η καλύτερη ανοχή της ποδηλασίας μπορούν να ενισχύσουν την υποψία νευρογενούς χωλότητας, αλλά κανένα από αυτά τα στοιχεία δεν είναι από μόνο του διαγνωστικό. [6]

Τελικά, το πιο χρήσιμο «τεστ» παραμένει μια προσεκτική ερώτηση:

«Τι ακριβώς πρέπει να κάνετε για να σταματήσει ο πόνος;»

Η απάντηση μπορεί να δώσει στον κλινικό ιατρό ένα από τα σημαντικότερα στοιχεία για να κατευθύνει τη διαγνωστική διερεύνηση προς τη σπονδυλική στήλη ή το αγγειακό σύστημα.

Βιβλιογραφικές αναφορές

1. Kreiner DS, Matz P, Bono CM, Baisden JL, Bess S, Brodke DS, et al. Guideline summary review: an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Spine J. 2019;19(2):176-189.
2. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2024;149.
3. Haig AJ, Park P, Henke PK, Yamakawa KSJ, Tomkins-Lane C, Valdivia J, et al. Reliability of the clinical examination in the diagnosis of neurogenic versus vascular claudication. Spine J. 2013;13(12):1826-1834. doi:10.1016/j.spinee.2013.06.021.
4. Nadeau M, Rosas-Arellano MP, Gurr KR, Bailey SI, Taylor DC, Grewal R, et al. The reliability of differentiating neurogenic claudication from vascular claudication based on symptomatic presentation. Can J Surg. 2013;56(6):372-377. doi:10.1503/cjs.016512.
5. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, Boc V, Bossone E, Brodmann M, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700.
6. Objective physical performance and exercise tests of patients with lumbar spinal stenosis: a systematic scoping review. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2026. doi:10.1186/s13102-026-01535-w.
7. Ammendolia C, Hofkirchner C, Plener J, Bussières A, Schneider MJ, Young JJ, et al. Non-operative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication: an updated systematic review. BMJ Open. 2022;12(1). doi:10.1136/bmjopen-2021-057724.
8. Bussières A, Taylor JA, Peterson C, et al. Non-Surgical Interventions for Lumbar Spinal Stenosis Leading To Neurogenic Claudication: a Clinical Practice Guideline. J Pain. 2021;22(9):1011-1048.