Δρ Λάμπρος Καλύβας, Χειρουργός Ορθοπαιδικός, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντής της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Γεν. Νοσοκομείου Κορίνθου

Όταν κάποιος σκέφτεται πόνο στο ισχίο, συνήθως ακουμπάει το χέρι του στο εξωτερικό μέρος της λεκάνης, σε εκείνο το προεξέχον οστό που λέμε «λαγόνιο άκρο». Είναι μια φυσική κίνηση – εκεί νιώθουμε το κόκαλο, εκεί περιμένουμε τον πόνο. Όμως η άρθρωση του ισχίου βρίσκεται πολύ βαθύτερα, σχεδόν στο κέντρο της λεκάνης. Αυτή η ανατομική «παρανόηση» είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου μπορεί να εμφανιστεί με συμπτώματα που δεν παραπέμπουν άμεσα στο ισχίο. Η παρουσία βουβωνικού ή πρόσθιου μηριαίου πόνου, ο περιορισμός της κινητικότητας και ιδιαίτερα της έσω στροφής αποτελούν σημαντικά κλινικά στοιχεία υπέρ της πάθησης [1,2].

Πού πονάει πραγματικά;

Στην οστεοαρθρίτιδα του ισχίου, ο χαρακτηριστικός πόνος δεν είναι απαραίτητα πλάγιος – είναι συχνά βαθύς και εντοπίζεται κυρίως στη βουβωνική χώρα. Ο ασθενής μπορεί να δυσκολεύεται να δείξει με ακρίβεια το σημείο, περιγράφοντας έναν «εσωτερικό» πόνο που μοιάζει να έρχεται από τα βάθη της λεκάνης. Συστηματική ανασκόπηση της διαγνωστικής αξίας του ιστορικού έχει δείξει ότι ο πόνος στη βουβωνική χώρα ή στο πρόσθιο τμήμα του μηρού αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα παθολογίας του ισχίου [1].

Αλλά ο πόνος σπάνια μένει εκεί. Μπορεί να «κατέβει»:

• στο μπροστινό ή το πλάγιο τμήμα του μηρού,
• στον γλουτό, όπου μπορεί να εκληφθεί ως οσφυαλγία ή ισχιαλγία,
• ακόμη και στο γόνατο.

Ναι, διαβάσατε καλά: ένα επώδυνο γόνατο μπορεί να αποτελεί εκδήλωση παθολογίας του ισχίου. Ο αναφερόμενος πόνος από το ισχίο είναι καλά τεκμηριωμένο κλινικό φαινόμενο. Μάλιστα, μελέτες έχουν δείξει ότι ο πόνος από την οστεοαρθρίτιδα του ισχίου μπορεί να επεκτείνεται ακόμη και κάτω από το γόνατο, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει διαγνωστική σύγχυση με παθήσεις της οσφυϊκής μοίρας ή του ίδιου του γόνατος [3]. Νεότερη μελέτη του 2025 επιβεβαίωσε ότι η παθολογία του ισχίου αποτελεί σημαντική και συχνά παραγνωρισμένη αιτία αναφερόμενου πόνου στο γόνατο [4].

Επομένως, όταν ένας ασθενής εμφανίζεται με επίμονο πόνο στο γόνατο χωρίς επαρκή εξήγηση από την εξέταση του ίδιου του γόνατος, η εξέταση του ισχίου δεν πρέπει να παραλείπεται [4].

Το δεύτερο μεγάλο «προνόμιο»: η δυσκαμψία

Πέρα από τον πόνο, η οστεοαρθρίτιδα φέρνει και μια ύπουλη δυσκαμψία. Δεν είναι απλώς μια δυσφορία – είναι μια δυσκολία να ξεκινήσει ή να ολοκληρωθεί μια κίνηση ομαλά. Οι ασθενείς περιγράφουν συχνά:

• δυσκολία να σηκωθούν όρθιοι μετά από παρατεταμένη καθιστή θέση,
• «πάγωμα» στο πρώτο βήμα μετά την ανάπαυση,
• δυσκολία να σκύψουν για να φορέσουν παπούτσια ή κάλτσες,
• αμηχανία κατά την είσοδο ή την έξοδο από το αυτοκίνητο,
• δυσκολία στην περιστροφή του ποδιού, ιδιαίτερα κατά την αλλαγή κατεύθυνσης στο περπάτημα.

Ο περιορισμός της έσω στροφής του ισχίου είναι ιδιαίτερα χρήσιμο κλινικό εύρημα. Η συστηματική ανασκόπηση της Rational Clinical Examination έδειξε ότι η μειωμένη παθητική έσω στροφή και η μειωμένη προσαγωγή του ισχίου αυξάνουν την πιθανότητα ακτινογραφικά επιβεβαιωμένης οστεοαρθρίτιδας [2].

Όσο εξελίσσεται η πάθηση, το εύρος κίνησης περιορίζεται προοδευτικά και η βάδιση μπορεί να αλλάξει. Ο ασθενής μπορεί να αρχίσει να κουτσαίνει ή να τροποποιεί τη στάση του κορμού του προκειμένου να μειώσει το φορτίο και τον πόνο κατά τη φόρτιση του πάσχοντος ισχίου.

Η οστεοαρθρίτιδα, ωστόσο, δεν εξελίσσεται με τον ίδιο τρόπο σε όλους. Η ένταση των συμπτωμάτων μπορεί να παρουσιάζει σημαντικές διακυμάνσεις και δεν υπάρχει πάντοτε γραμμική σχέση ανάμεσα στην ακτινολογική βαρύτητα και στην ένταση του πόνου [5,6].

Ένα μάθημα για τον κλινικό ιατρό

Ίσως το σημαντικότερο σημείο είναι αυτό:

η ακτινογραφία δείχνει τη δομή, αλλά η κλινική αξιολόγηση δείχνει τον άνθρωπο πίσω από τη δομή.

Η σύγχρονη προσέγγιση στην οστεοαρθρίτιδα δεν θεωρεί την απεικόνιση απομονωμένο διαγνωστικό κριτήριο. Η NICE συνιστά κλινική διάγνωση σε χαρακτηριστικές περιπτώσεις και δεν προτείνει την τακτική χρήση απεικόνισης για τη διάγνωση, όταν η κλινική εικόνα είναι τυπική [7]. Παράλληλα, όταν απαιτείται απεικόνιση για χρόνιο πόνο του ισχίου, η απλή ακτινογραφία αποτελεί την αρχική εξέταση, ενώ η μαγνητική τομογραφία έχει θέση όταν υπάρχει διαγνωστική αμφιβολία ή υποψία άλλης ενδοαρθρικής ή εξωαρθρικής παθολογίας [8,9].

Είναι δυνατόν να συναντήσουμε ασθενείς με σημαντικές ακτινολογικές αλλοιώσεις –στένωση του αρθρικού διαστήματος, οστεόφυτα, υποχόνδρια σκλήρυνση και κύστεις– οι οποίοι εμφανίζουν σχετικά περιορισμένα συμπτώματα. Αντίστροφα, η ένταση των συμπτωμάτων δεν μπορεί να προβλεφθεί αποκλειστικά από την εικόνα της ακτινογραφίας [5,8].

Η πραγματική διάγνωση προκύπτει από τη σύνθεση τριών πυλώνων:

1. Το ιστορικό – πότε πονάει, πώς ξεκινά, τι το επιδεινώνει, τι το ανακουφίζει και εάν ο πόνος εντοπίζεται στη βουβωνική χώρα, στον μηρό, στον γλουτό ή στο γόνατο [1].
2. Η κλινική εξέταση – αξιολόγηση του εύρους κίνησης, ιδιαίτερα της έσω στροφής και προσαγωγής, αναζήτηση πόνου κατά τις κινήσεις του ισχίου, έλεγχος της μυϊκής ισχύος και ανάλυση της βάδισης [2].
3. Οι απεικονιστικές εξετάσεις – κυρίως η ακτινογραφία, ενώ η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όταν υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση ή υποψία άλλης παθολογίας [8,9].

Η σύγχρονη αντίληψη είναι επομένως σαφής: δεν θεραπεύουμε την ακτινογραφία· θεραπεύουμε τον ασθενή.

Τι σημαίνει αυτό στην πράξη;

Για τον γιατρό, σημαίνει ότι η ακτινογραφία είναι ένα πολύτιμο εργαλείο, αλλά όχι το μοναδικό κριτήριο. Η απόφαση για θεραπεία πρέπει να λαμβάνει υπόψη τον πόνο, τον περιορισμό της λειτουργικότητας, την επίδραση της νόσου στις καθημερινές δραστηριότητες και τις προσδοκίες του ασθενούς [7,10].

Η σύγχρονη συντηρητική αντιμετώπιση βασίζεται σε εξατομικευμένο και πολυπαραγοντικό πρόγραμμα. Η άσκηση αποτελεί βασικό θεραπευτικό πυλώνα, ενώ ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στη διαχείριση του σωματικού βάρους, στην εκπαίδευση του ασθενούς, στην αυτοδιαχείριση και, όπου χρειάζεται, στη χρήση βοηθημάτων βάδισης [10]. Οι επικαιροποιημένες συστάσεις της EULAR του 2023 υπογραμμίζουν ότι η άσκηση πρέπει να προσαρμόζεται στις ανάγκες, στις δυνατότητες και στην κατάσταση του κάθε ασθενούς και να συνδυάζεται με διαχείριση του σωματικού βάρους και εκπαίδευση [10].

Όταν τα συντηρητικά μέτρα δεν επαρκούν, μπορεί να εξεταστούν φαρμακολογικές παρεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένων των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις [11]. Σε προχωρημένη συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα, όταν ο πόνος και ο λειτουργικός περιορισμός επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής και η μη χειρουργική θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική ή ανεκτή, η ολική αρθροπλαστική του ισχίου αποτελεί την καθιερωμένη χειρουργική επιλογή [7,12].

Η απόφαση για αρθροπλαστική δεν πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά σε έναν ακτινολογικό βαθμό. Οι σύγχρονες οδηγίες της NICE δίνουν έμφαση στην κλινική επιβάρυνση, στην ποιότητα ζωής και στην αποτυχία ή ακαταλληλότητα της μη χειρουργικής αντιμετώπισης [7].

Εν κατακλείδι

Η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου είναι μια ύπουλη πάθηση – όχι επειδή είναι σπάνια, αλλά επειδή μπορεί να κρύβεται πίσω από συμπτώματα που δεν ταιριάζουν με το «προφανές».

Ο πόνος στη βουβωνική χώρα, η δυσκαμψία μετά την ανάπαυση, ο περιορισμός της έσω στροφής, η δυσκολία στις καθημερινές κινήσεις, ο πόνος στον μηρό ή στον γλουτό και, σε ορισμένους ασθενείς, ακόμη και ο πόνος στο γόνατο, μπορεί να αποτελούν διαφορετικές εκφράσεις της ίδιας παθολογίας [1-4].

Γι’ αυτό και η εξέταση ενός ασθενούς με πόνο στο γόνατο δεν πρέπει πάντοτε να σταματά στο γόνατο. Και αντίστροφα, η ακτινογραφία ενός ισχίου δεν πρέπει να ερμηνεύεται χωρίς να ακούσουμε τον ασθενή.

Η λύση απαιτεί να ενώσουμε όλα τα κομμάτια του παζλ: το ιστορικό, την κλινική εξέταση, τη λειτουργικότητα και την απεικόνιση.

Γιατί η ιατρική δεν είναι απλώς εικόνες. Είναι άνθρωποι.

Βιβλιογραφία

1. Poulsen E, Christensen HW, Penny JØ, Overgaard S, Vach W, Hartvigsen J. Diagnostic accuracy of patient history in the diagnosis of hip-related pain: a systematic review. Chiropr Man Ther. 2021;29:29. doi:10.1186/s12998-021-00387-0.
2. Reiman MP, Goode AP, Cook CE, Holmich P, Thorborg K, Hölmich P, et al. Does this patient have hip osteoarthritis? The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA. 2020;323(23):2322-2333. doi:10.1001/jama.2020.4667.
3. Khan AM, McLoughlin E, Giannakas K, Hutchinson C, Andrew JG. Hip osteoarthritis: where is the pain? Ann R Coll Surg Engl. 2004;86(2):119-121. doi:10.1308/003588404322827518.
4. Beyond the knee: why hip examination matters in patients with knee pain. 2025. PMID: 41245703.
5. Park JH, Lee JS, Lee SJ, Kim YH. Low prevalence of radiographic hip osteoarthritis and its discordance with hip pain: a nationwide study in Korea. Geriatr Gerontol Int. 2021;21(2):163-169. doi:10.1111/ggi.14085.
6. Birrell F, Lunt M, Macfarlane G, Silman A. Association between pain in the hip region and radiographic changes of osteoarthritis: results from a population-based study. Rheumatology (Oxford). 2005;44(8):1021-1025. doi:10.1093/rheumatology/keh458.
7. National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG226. London: NICE; 2022.
8. ACR Appropriateness Criteria®. Chronic hip pain. American College of Radiology; revised 2022.
9. Reichenbach S, Jüni P, Nüesch E, et al. Osteoarthritis of the hip: is radiography still needed? Joint Bone Spine. 2023;90(2):105484.
10. Moseng T, Vliet Vlieland TPM, Battista S, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(6):730-740.
11. Conaghan PG, Cook AD, Hamilton JA, Tak PP. Therapeutic options for managing osteoarthritis in 2024 and beyond. Nat Rev Rheumatol. 2024;20:1-15.
12. Hannon CP, Delanois RE, Brown N, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline summary: management of osteoarthritis of the hip. J Am Acad Orthop Surg. 2024;32(20). doi:10.5435/JAAOS-D-24-00420.