Περίληψη

Λάμπρος Καλύβας, Χειρουργός Ορθοπαιδικός, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντής της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Γεν. Νοσοκομείου Κορίνθου

Ο πελματιαίος μυς (plantaris muscle) είναι ένας μικρός, επιμήκης μυς του επιπολής οπίσθιου διαμερίσματος της κνήμης, ο οποίος χαρακτηρίζεται από μικρή μυϊκή γαστέρα και δυσανάλογα μακρύ και λεπτό τένοντα. Για πολλά χρόνια θεωρήθηκε υπολειμματική ανατομική δομή με περιορισμένη λειτουργική σημασία. Η άποψη αυτή έχει αναθεωρηθεί, καθώς ανατομικές και νευροφυσιολογικές μελέτες υποδεικνύουν ότι ο πελματιαίος μπορεί να συμμετέχει στη λεπτή ρύθμιση της πελματιαίας κάμψης και στην ιδιοδεκτικότητα του κάτω άκρου. Παράλληλα, οι σημαντικές ανατομικές παραλλαγές του έχουν ιδιαίτερη σημασία στην αθλητιατρική, στην απεικόνιση και στη χειρουργική. Η κάκωση του μυός ή του τένοντά του μπορεί να προκαλέσει οξύ πόνο στη γαστροκνημία και να μιμηθεί το σύνδρομο «tennis leg». Ο τένοντας του πελματιαίου αποτελεί επίσης χρήσιμο αυτομόσχευμα για αποκαταστάσεις τενόντων και συνδέσμων. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η πιθανή συμμετοχή του σε ορισμένες περιπτώσεις μέσης τενοντοπάθειας του Αχιλλείου. [1–4]

Λέξεις-κλειδιά: πελματιαίος μυς, plantaris, τένοντας πελματιαίου, γαστροκνημία, tennis leg, ρήξη, Αχίλλειος τένοντας, τενοντοπάθεια, ανατομικές παραλλαγές.

1. Εισαγωγή

Ο πελματιαίος μυς (musculus plantaris) αποτελεί μία από τις μικρότερες μυϊκές δομές του οπίσθιου διαμερίσματος της κνήμης. Βρίσκεται σε στενή ανατομική σχέση με τον γαστροκνήμιο και τον υποκνημίδιο και, μαζί τους, εντάσσεται λειτουργικά στο σύμπλεγμα του τρικέφαλου της γαστροκνημίας. Η ιδιαίτερη μορφολογία του χαρακτηρίζεται από μικρή μυϊκή γαστέρα και πολύ μακρύ, λεπτό τένοντα. [1,2]

Η παραδοσιακή ανατομική και εξελικτική θεώρηση τον χαρακτήριζε ως σχεδόν υπολειμματικό μυ, επειδή η συμβολή του στη συνολική παραγωγή δύναμης κατά την πελματιαία κάμψη είναι μικρή. Ωστόσο, νεότερες ανατομικές μελέτες έχουν αναδείξει την υψηλή πυκνότητα μυϊκών ατράκτων και ένα σύνθετο πρότυπο νεύρωσης, γεγονός που έχει οδηγήσει στην υπόθεση ότι ο πελματιαίος μπορεί να έχει περισσότερο αισθητικοκινητικό παρά καθαρά κινητικό ρόλο. [2,3]

Η σημασία του δεν περιορίζεται στη φυσιολογική λειτουργία. Οι ανατομικές παραλλαγές του μπορούν να επηρεάσουν την ερμηνεία της μαγνητικής τομογραφίας και του υπερηχογραφήματος, ενώ η κάκωσή του αποτελεί σημαντική διαφορική διάγνωση στον οξύ πόνο της γαστροκνημίας. Ο τένοντας παρουσιάζει επίσης αξιόλογη χειρουργική χρησιμότητα ως αυτομόσχευμα. [1,2,4]

2. Ανατομική

Ο πελματιαίος ανήκει στο επιπολής οπίσθιο διαμέρισμα της κνήμης. Η μυϊκή του γαστέρα είναι μικρή και ατρακτοειδής και εκφύεται συνήθως από την υπερκονδύλια περιοχή του μηριαίου, πάνω και έσω από την έξω κεφαλή του γαστροκνημίου, καθώς και από την περιοχή του λοξού ιγνυακού συνδέσμου. Από εκεί πορεύεται προς τα κάτω και έσω. [1,2]

Στο εγγύς τμήμα της κνήμης η μυϊκή γαστέρα βρίσκεται μεταξύ του ιγνυακού μυός προσθίως και της έξω κεφαλής του γαστροκνημίου οπισθίως. Στη συνέχεια μεταπίπτει σε έναν εξαιρετικά λεπτό και μακρύ τένοντα, ο οποίος πορεύεται μεταξύ του γαστροκνημίου και του υποκνημιδίου. Ο τένοντας κατευθύνεται προς τα κάτω, κατά μήκος της έσω πλευράς του Αχιλλείου τένοντα, και καταλήγει συνήθως στην περιοχή της πτέρνας. [1,2,4]

Η στενή σχέση του τένοντα με τον Αχίλλειο έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία. Σε ορισμένα άτομα οι δύο τένοντες συγχωνεύονται πριν από την κατάφυσή τους, ενώ σε άλλα ο τένοντας του πελματιαίου καταφύεται ανεξάρτητα στην πτέρνα. Η μορφολογία αυτή παρουσιάζει σημαντική διακύμανση μεταξύ των ατόμων. [2,4]

Ο πελματιαίος νευρώνεται από το κνημιαίο νεύρο, κυρίως μέσω των ριζών S1–S2, όπως και τα υπόλοιπα στοιχεία του τρικέφαλου της γαστροκνημίας. Η αγγείωσή του προέρχεται από κλάδους των ιγνυακών και κνημιαίων αγγείων, με επιμέρους παραλλαγές. [1,2]

3. Συχνότητα και ανατομικές παραλλαγές

Η παρουσία του πελματιαίου παρουσιάζει αξιοσημείωτη μεταβλητότητα. Παλαιότερες ανατομικές μελέτες ανέφεραν απουσία σε περίπου 7–20% των άκρων, ενώ νεότερες ανασκοπήσεις υποδεικνύουν ότι ο μυς απαντά στη μεγάλη πλειονότητα των ατόμων. [1,2]

Οι παραλλαγές αφορούν κυρίως την έκφυση, το σχήμα και το μήκος της μυϊκής γαστέρας, την πορεία και το μήκος του τένοντα και, κυρίως, τον τρόπο κατάφυσής του. Έχουν περιγραφεί ακόμη διχασμένες ή διπλές μορφές του μυός. Η κατάφυση μπορεί να εντοπίζεται στην έσω ή την πρόσθια περιοχή της πτέρνας, στον Αχίλλειο τένοντα ή σε γειτονικές περιτονιακές δομές. [2,4]

Οι παραλλαγές αυτές δεν αποτελούν απλώς ανατομική περιέργεια. Μπορούν να επηρεάσουν τη σχέση του πελματιαίου με τον Αχίλλειο τένοντα, τα αγγεία της ιγνυακής περιοχής και γειτονικά νεύρα. Επομένως, η γνώση τους είναι σημαντική κατά την απεικονιστική διερεύνηση και κατά τον σχεδιασμό χειρουργικών επεμβάσεων. [2]

4. Νεύρωση και πιθανός αισθητικοκινητικός ρόλος

Η μικρή συμβολή του πελματιαίου στην παραγωγή δύναμης της πελματιαίας κάμψης αποτέλεσε έναν από τους λόγους για τους οποίους χαρακτηρίστηκε ως υπολειμματικός μυς. Η λειτουργία του, όμως, πιθανώς δεν εξαντλείται στην παραγωγή μηχανικής ισχύος.

Ο πελματιαίος παρουσιάζει σχετικά υψηλή πυκνότητα μυϊκών ατράκτων. Το εύρημα αυτό έχει οδηγήσει στην υπόθεση ότι μπορεί να λειτουργεί ως εξειδικευμένος αισθητηριακός μηχανισμός, παρέχοντας πληροφορίες σχετικά με τη θέση και την τάση του κάτω άκρου. [3]

Επομένως, είναι πιθανό ο μυς να συμμετέχει περισσότερο στη λεπτή νευρομυϊκή ρύθμιση παρά στην παραγωγή μεγάλης μυϊκής ισχύος. Η υπόθεση αυτή είναι ενδιαφέρουσα, αλλά δεν θα πρέπει να θεωρείται πλήρως αποδεδειγμένη κλινική λειτουργία, καθώς απαιτούνται περαιτέρω φυσιολογικές και εμβιομηχανικές μελέτες. [3]

5. Εμβιομηχανική λειτουργία

Ο πελματιαίος διασχίζει δύο αρθρώσεις, την άρθρωση του γόνατος και την ποδοκνημική. Συνεπώς, θεωρητικά μπορεί να συμμετέχει τόσο στην κάμψη του γόνατος όσο και στην πελματιαία κάμψη της ποδοκνημικής.

Η μηχανική του συμβολή είναι μικρή σε σύγκριση με τον γαστροκνήμιο και τον υποκνημίδιο. Σύμφωνα με τις διαθέσιμες αναλύσεις, η συμβολή του στην ισχύ των πελματιαίων καμπτήρων είναι πολύ περιορισμένη. Ωστόσο, η μακρά και λεπτή τένοντώδης μοίρα του επιτρέπει τη μετάδοση τάσης σε μεγάλη απόσταση και πιθανώς τη συμμετοχή στη ρύθμιση της κίνησης και της τάσης του συμπλέγματος γαστροκνημίου–Αχιλλείου. [2,3]

Η περιορισμένη μηχανική συνεισφορά εξηγεί γιατί η απουσία ή η αφαίρεση του πελματιαίου τένοντα συνήθως δεν προκαλεί εμφανές λειτουργικό έλλειμμα. Αυτό, ωστόσο, δεν αποκλείει έναν περισσότερο εξειδικευμένο αισθητηριακό ή σταθεροποιητικό ρόλο. [3]

6. Ρήξη του πελματιαίου και «tennis leg»

Η οξεία κάκωση του πελματιαίου αποτελεί κλασικό, αλλά σχετικά σπάνιο, αίτιο οξέος πόνου στη γαστροκνημία. Τυπικός μηχανισμός είναι η απότομη ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής με το γόνατο σε έκταση, κατά την οποία ο μυς υφίσταται ταυτόχρονα ενεργητική σύσπαση και παθητική διάταση. [1]

Ο ασθενής μπορεί να περιγράψει ξαφνικό, οξύ πόνο σαν «χτύπημα» στο πίσω μέρος της γάμπας. Μπορεί να εμφανισθούν οίδημα, εκχύμωση και δυσχέρεια βάδισης. Η εικόνα αυτή μπορεί να μιμηθεί εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, μυϊκή ρήξη ή ρήξη του Αχιλλείου τένοντα. [1]

Ο όρος «tennis leg» έχει ιστορικά συνδεθεί με τη ρήξη του πελματιαίου. Σήμερα, όμως, θεωρείται ότι ο όρος δεν πρέπει να ταυτίζεται αποκλειστικά με τη ρήξη του πελματιαίου. Μελέτες απεικόνισης έδειξαν ότι μεγάλο μέρος των περιπτώσεων που χαρακτηρίζονταν παλαιότερα ως tennis leg οφείλεται σε βλάβη της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου, μόνη ή σε συνδυασμό με βλάβη του υποκνημιδίου. Η απομονωμένη ρήξη του πελματιαίου είναι πολύ λιγότερο συχνή. [1,2]

Η διάκριση έχει πρακτική σημασία, διότι η απομονωμένη ρήξη του πελματιαίου συνήθως έχει ηπιότερη κλινική πορεία και αντιμετωπίζεται συντηρητικά. [1]

7. Απεικόνιση

Το υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία αποτελούν τις βασικές μεθόδους απεικόνισης.

Το υπερηχογράφημα μπορεί να αναδείξει τη συνέχεια ή τη διακοπή των μυϊκών και τενόντιων ινών, το οίδημα, το αιμάτωμα και τη σχέση του πελματιαίου με τον γαστροκνήμιο και τον Αχίλλειο. Έχει ιδιαίτερη αξία στην άμεση αθλητιατρική εκτίμηση.

Η μαγνητική τομογραφία παρέχει λεπτομερέστερη ανατομική απεικόνιση και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν η διάγνωση παραμένει αμφίβολη ή όταν πρέπει να διαφοροποιηθεί βλάβη του πελματιαίου από βλάβη του γαστροκνημίου, του υποκνημιδίου ή του Αχιλλείου. Οι ανατομικές παραλλαγές μπορούν επίσης να αναγνωρισθούν με MRI και να αποτρέψουν λανθασμένη ερμηνεία μιας ασυνήθιστης μυϊκής ή τενόντιας δομής ως παθολογικής μάζας. [1,2]

8. Σχέση με την τενοντοπάθεια του Αχιλλείου

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η σχέση του πελματιαίου με τη μέση τενοντοπάθεια του Αχιλλείου.

Σε ορισμένα άτομα ο τένοντας του πελματιαίου πορεύεται πολύ κοντά στον Αχίλλειο και μπορεί να παρουσιάζει πάχυνση ή στενή μηχανική επαφή μαζί του. Έχει προταθεί ότι η επαναλαμβανόμενη σχετική κίνηση μεταξύ των δύο τενόντων μπορεί να συμβάλλει σε ορισμένες περιπτώσεις επίμονου πόνου στην περιοχή της μέσης μοίρας του Αχιλλείου. [2,4]

Η υπόθεση αυτή δεν σημαίνει ότι ο πελματιαίος αποτελεί γενική αιτία της τενοντοπάθειας του Αχιλλείου. Αφορά συγκεκριμένο υποσύνολο ασθενών στους οποίους η ανατομική σχέση και η κλινική εικόνα υποστηρίζουν πιθανή συμμετοχή του τένοντα.

Σε ανθεκτικές περιπτώσεις, στις οποίες έχει τεκμηριωθεί παθολογική σχέση μεταξύ πελματιαίου και Αχιλλείου, έχει περιγραφεί χειρουργική αφαίρεση του πελματιαίου τένοντα, με βελτίωση του πόνου σε επιλεγμένους ασθενείς. Τα διαθέσιμα δεδομένα, ωστόσο, προέρχονται κυρίως από μικρές σειρές και εξειδικευμένες χειρουργικές μελέτες. [4]

9. Χειρουργική αξιοποίηση του τένοντα

Μία από τις σημαντικότερες πρακτικές ιδιότητες του πελματιαίου είναι η δυνατότητα χρησιμοποίησης του τένοντά του ως αυτομόσχευμα.

Ο μακρύς και σχετικά λεπτός τένοντας μπορεί να ληφθεί με περιορισμένη λειτουργική συνέπεια, επειδή η απώλειά του δεν προκαλεί σημαντική διαταραχή της πελματιαίας κάμψης. Έχει χρησιμοποιηθεί σε επανορθωτικές επεμβάσεις τενόντων και συνδέσμων, ιδιαίτερα στη χειρουργική του άνω άκρου, καθώς και σε ορισμένες ανακατασκευές του ποδοκνημικού. [2,4]

Η χρησιμότητα του τένοντα ως μοσχεύματος εξαρτάται από το μήκος, τη διάμετρο και την ανατομική του παραλλαγή. Η μεγάλη συχνότητα παρουσίας του στον γενικό πληθυσμό τον καθιστά διαθέσιμο σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών, αν και η προεγχειρητική ανατομική εκτίμηση μπορεί να είναι χρήσιμη σε σύνθετες ανακατασκευές. [2,4]

Επομένως, ο πελματιαίος αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα ανατομικής δομής της οποίας η περιορισμένη κινητική σημασία αντισταθμίζεται από σημαντική χειρουργική χρησιμότητα.

10. Αγγειακές και νευρικές επιπλοκές ανατομικών παραλλαγών

Οι περισσότερες ανατομικές παραλλαγές του πελματιαίου είναι ασυμπτωματικές. Ωστόσο, ορισμένες ασυνήθιστες μορφές έκφυσης ή πορείας μπορούν να περιορίσουν τον χώρο στην ιγνυακή περιοχή και να επηρεάσουν γειτονικές νευροαγγειακές δομές. [2]

Έχουν περιγραφεί συσχετίσεις μεταξύ συγκεκριμένων παραλλαγών του πελματιαίου και συνδρόμων συμπίεσης της ιγνυακής αρτηρίας. Έχουν επίσης αναφερθεί πιθανές σχέσεις με νευρική συμπίεση. Τα δεδομένα είναι κυρίως ανατομικά και προέρχονται σε σημαντικό βαθμό από αναφορές περιστατικών, επομένως η αιτιώδης σχέση δεν είναι πάντοτε βέβαιη. [2,3]

Η γνώση των παραλλαγών αυτών είναι ιδιαίτερα σημαντική πριν από χειρουργικές επεμβάσεις στην ιγνυακή περιοχή και κατά την ερμηνεία σύνθετων απεικονιστικών ευρημάτων.

11. Κλινική διαφορική διάγνωση

Σε ασθενή με αιφνίδιο πόνο στη γαστροκνημία, η πιθανή κάκωση του πελματιαίου πρέπει να εξετάζεται μαζί με τη ρήξη ή διάταση της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου, τη μυϊκή κάκωση του υποκνημιδίου, τη ρήξη του Αχιλλείου τένοντα, την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, το αιμάτωμα και τη ρήξη κύστης Baker. [1]

Η κλινική εξέταση και η κατάλληλη απεικόνιση είναι επομένως απαραίτητες για την ασφαλή διάκριση των καταστάσεων αυτών. Ιδιαίτερα όταν υπάρχει σημαντικό οίδημα ή παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση, η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα σε μυϊκό τραυματισμό.

12. Θεραπεία της απομονωμένης κάκωσης

Η απομονωμένη ρήξη του πελματιαίου αντιμετωπίζεται κατά κανόνα συντηρητικά. Η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει περιορισμό της δραστηριότητας, αντιμετώπιση του πόνου και του οιδήματος και σταδιακή επανένταξη στην κινητικότητα.

Μετά την οξεία φάση, η αποκατάσταση επικεντρώνεται στη σταδιακή επαναφορά του εύρους κίνησης, της μυϊκής ισχύος και της λειτουργικής ικανότητας του γαστροκνημίου–Αχιλλείου. Η επιστροφή στην αθλητική δραστηριότητα πρέπει να γίνεται προοδευτικά και με βάση τα κλινικά ευρήματα. [1]

Η χειρουργική αποκατάσταση μιας μεμονωμένης ρήξης του πελματιαίου συνήθως δεν είναι απαραίτητη, λόγω της μικρής λειτουργικής συμβολής του μυός και της καλής αποκατάστασης των περισσότερων κακώσεων με συντηρητική θεραπεία. [1]

13. Συμπεράσματα

Ο πελματιαίος μυς αποτελεί μία μικρή αλλά ανατομικά και κλινικά ενδιαφέρουσα δομή του κάτω άκρου. Η παραδοσιακή περιγραφή του ως απλώς «υπολειμματικού» μυός δεν αποτυπώνει πλήρως τη σύγχρονη γνώση. Παρότι η συμβολή του στη μηχανική ισχύ της πελματιαίας κάμψης είναι περιορισμένη, η υψηλή πυκνότητα μυϊκών ατράκτων υποστηρίζει πιθανό σημαντικότερο αισθητηριακό ρόλο. [2,3]

Η μεγάλη μορφολογική του ποικιλότητα έχει ιδιαίτερη σημασία για την ανατομία, την ακτινολογία και τη χειρουργική. Η κάκωσή του μπορεί να προκαλέσει εικόνα οξέος πόνου στη γαστροκνημία και να συμπεριληφθεί στη διαφορική διάγνωση του «tennis leg», χωρίς όμως ο όρος αυτός να ταυτίζεται πλέον με τη ρήξη του πελματιαίου. [1,2]

Παράλληλα, ο τένοντάς του αποτελεί χρήσιμο αυτομόσχευμα για επανορθωτικές επεμβάσεις. Η στενή ανατομική σχέση του με τον Αχίλλειο μπορεί να έχει σημασία σε επιλεγμένες περιπτώσεις επίμονης μέσης τενοντοπάθειας του Αχιλλείου. [4]

Έτσι, ο πελματιαίος αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα μιας ανατομικής δομής που, παρά το μικρό της μέγεθος και τη φαινομενικά περιορισμένη κινητική της συνεισφορά, παρουσιάζει σημαντική αξία για την κλινική ανατομία, την αθλητιατρική, την απεικόνιση και την επανορθωτική χειρουργική.

Βιβλιογραφία

1. Spina AA. The plantaris muscle: anatomy, injury, imaging, and treatment. J Can Chiropr Assoc. 2007;51(3):158-165. PMID: 17885678.
2. Gonera B, Kurtys K, Paulsen F, Polguj M, LaPrade RF, Grzelecki D, Karauda P, Olewnik Ł. The plantaris muscle – Anatomical curiosity or a structure with important clinical value? A comprehensive review of the current literature. Ann Anat. 2021;235:151681. doi:10.1016/j.aanat.2021.151681. PMID: 33561523.
3. Vlaic J, Josipovic M, Bohacek I, Jelic M. The plantaris muscle: too important to be forgotten. A review of evolution, anatomy, clinical implications and biomechanical properties. J Sports Med Phys Fitness. 2019;59(5):839-845. doi:10.23736/S0022-4707.18.08816-3. PMID: 30936418.
4. Spang C, Alfredson H, Docking SI, Masci L, Andersson G. The plantaris tendon: a narrative review focusing on anatomical features and clinical importance. Bone Joint J. 2016;98-B(10):1312-1319. doi:10.1302/0301-620X.98B10.37939. PMID: 27694583.