Ορισμός

Λάμπρος Καλύβας, Χειρουργός Ορθοπαιδικός, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντής της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Γεν. Νοσοκομείου Κορίνθου

Η κύστη του μηνίσκου αποτελεί εντοπισμένη συλλογή υγρού εντός του μηνίσκου (ενδομηνισκική κύστη) ή στους παρακείμενους παραμηνισκικούς μαλακούς ιστούς (παραμηνισκική κύστη). Η παραμηνισκική κύστη συνδέεται πολύ συχνά με ρήξη του μηνίσκου, μέσω της οποίας μπορεί να υπάρχει επικοινωνία μεταξύ της αρθρικής κοιλότητας και της κυστικής συλλογής [1-3].

Οι μηνισκικές κύστεις μπορεί να είναι ασυμπτωματικές και να ανευρίσκονται τυχαία στη μαγνητική τομογραφία ή να εκδηλώνονται με εντοπισμένο πόνο κατά μήκος της αρθρικής γραμμής, ευαισθησία στην ψηλάφηση και, ιδιαίτερα στις μεγαλύτερες παραμηνισκικές κύστεις, ψηλαφητή διόγκωση [2,4].

Ανατομία του μηνίσκου

Ο έσω και ο έξω μηνίσκος είναι ινοχόνδρινες δομές που παρεμβάλλονται μεταξύ των μηριαίων κονδύλων και της κνημιαίας γλήνης. Διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη βελτίωση της αρθρικής συμφωνίας, στην κατανομή των φορτίων, στην απορρόφηση των κραδασμών, στη σταθερότητα του γόνατος και στη διατήρηση της φυσιολογικής κινηματικής της άρθρωσης [5,6].

Ο έσω μηνίσκος έχει περισσότερο ημισεληνοειδές σχήμα και είναι σχετικά λιγότερο κινητός, λόγω της στενής σύνδεσής του με την αρθρική κάψα και τον έσω πλάγιο σύνδεσμο. Ο έξω μηνίσκος είναι περισσότερο κυκλοτερής και παρουσιάζει μεγαλύτερη κινητικότητα. Η σχέση του με τον ιγνυακό τένοντα, μέσω της περιοχής του ιγνυακού διαστήματος, συμβάλλει στη μεγαλύτερη κινητικότητά του [5].

Οι πρόσθιες και οπίσθιες ρίζες των μηνίσκων προσφύονται στην κνήμη και είναι απαραίτητες για τη διατήρηση της φυσιολογικής μετατροπής των αξονικών φορτίων σε περιφερική τάση του μηνίσκου (hoop stress). Η διατήρηση της ακεραιότητας των ριζών και των περιφερικών συνδέσεων είναι επομένως ουσιώδης για τη φυσιολογική βιομηχανική λειτουργία του μηνίσκου [5].

Αγγείωση και δυνατότητα επούλωσης

Η αγγείωση του μηνίσκου προέρχεται κυρίως από κλάδους των άνω και κάτω γεννητικών αρτηριών, οι οποίοι σχηματίζουν περιμηνισκικό τριχοειδικό δίκτυο. Τα αγγεία διεισδύουν μόνο στην περιφερική περιοχή του μηνίσκου, περίπου στο 10-30% του πάχους του έσω μηνίσκου και στο 10-25% του έξω μηνίσκου [5,7].

Με βάση την αγγείωση, ο μηνίσκος διακρίνεται κλασικά σε τρεις ζώνες: την ερυθρά-ερυθρά (red-red) ζώνη, την ερυθρά-λευκή (red-white) ζώνη και τη λευκή-λευκή (white-white) ζώνη. Η περιφερική, περισσότερο αγγειούμενη περιοχή έχει μεγαλύτερη δυνατότητα επούλωσης, ενώ η κεντρική, ουσιαστικά ανάγγειος περιοχή έχει περιορισμένη ικανότητα επούλωσης [5,7].

Η ανατομική αυτή ιδιαιτερότητα έχει ιδιαίτερη σημασία όταν αποφασίζεται εάν μια ρήξη του μηνίσκου είναι κατάλληλη για συρραφή ή εάν απαιτείται μερική μηνισκεκτομή.

Παθογένεια των μηνισκικών κύστεων

Η στενή σχέση των μηνισκικών κύστεων με τις ρήξεις του μηνίσκου είναι καλά τεκμηριωμένη. Σε απεικονιστικές μελέτες, η συντριπτική πλειονότητα των κύστεων εμφανίζει άμεση επικοινωνία ή γειτνίαση με μηνισκική ρήξη, ενώ οι οριζόντιες ρήξεις αποτελούν τον συχνότερο τύπο ρήξης που συνδέεται με κύστη [2,3].

Σε μελέτη 2572 εξετάσεων MRI, μηνισκικές κύστεις ανευρέθηκαν στο 4% των γονάτων. Στο 98% των περιπτώσεων υπήρχε άμεση επαφή της κύστης με παρακείμενη μηνισκική ρήξη και στο 90% αυτών η ρήξη περιείχε οριζόντιο στοιχείο [2].

Η επικρατέστερη παθοφυσιολογική θεωρία είναι ο μηχανισμός μονόδρομης βαλβίδας (check-valve mechanism). Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή, η μηνισκική ρήξη δημιουργεί έναν δίαυλο μέσω του οποίου το αρθρικό υγρό μετακινείται από την άρθρωση προς τους παραμηνισκικούς ιστούς. Η μορφολογία της ρήξης επιτρέπει την είσοδο υγρού, ενώ περιορίζει την αντίστροφη ροή. Η επαναλαμβανόμενη μετακίνηση αρθρικού υγρού οδηγεί έτσι στη δημιουργία και προοδευτική διόγκωση της κύστης [1,3].

Η θεωρία αυτή εξηγεί γιατί η απλή αναρρόφηση ή αποσυμπίεση της κύστης, χωρίς αντιμετώπιση της υποκείμενης μηνισκικής βλάβης ή της επικοινωνίας της κύστης με την άρθρωση, μπορεί να συνοδεύεται από υποτροπή.

Κλινική εικόνα

Οι μικρές μηνισκικές κύστεις μπορεί να είναι ασυμπτωματικές. Όταν προκαλούν συμπτώματα, συνηθέστερα εκδηλώνονται με εντοπισμένο πόνο στην αρθρική γραμμή, ευαισθησία στην ψηλάφηση και τοπική διόγκωση [3,4].

Η ψηλαφητή διόγκωση είναι συχνότερη στις μεγαλύτερες παραμηνισκικές κύστεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις το μέγεθος της διόγκωσης μεταβάλλεται ανάλογα με τη θέση του γόνατος. Η κλινική εξέταση μπορεί επομένως να προσφέρει σημαντικές ενδείξεις, αλλά δεν είναι πάντοτε επαρκής για την ακριβή διάγνωση [4].

Όταν συνυπάρχει σημαντική ρήξη του μηνίσκου, μπορεί να εμφανίζονται επιπλέον συμπτώματα, όπως πόνος κατά τη στροφική φόρτιση, αίσθημα εμπλοκής ή κλικ και ευαισθησία κατά μήκος της αρθρικής γραμμής.

Απεικονιστική διάγνωση

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) αποτελεί την πλέον χρήσιμη απεικονιστική μέθοδο για τη διάγνωση και τον χαρακτηρισμό των μηνισκικών κύστεων. Παρέχει τη δυνατότητα ταυτόχρονης απεικόνισης της κύστης, της μηνισκικής ρήξης και των υπόλοιπων ενδοαρθρικών δομών [2,3].

Στην MRI η μηνισκική κύστη εμφανίζεται συνήθως ως καλά περιγεγραμμένη υγρώδης συλλογή, με χαρακτηριστικά σήματος συμβατά με υγρό. Ιδιαίτερη σημασία έχει η αναγνώριση της επικοινωνίας μεταξύ της κύστης και της μηνισκικής ρήξης [3].

Η MRI είναι επίσης σημαντική για τον προσδιορισμό του τύπου και της έκτασης της μηνισκικής ρήξης, της παρουσίας χονδρικών αλλοιώσεων και οστεοαρθρίτιδας, καθώς και άλλων ενδοαρθρικών παθολογικών καταστάσεων που μπορεί να εξηγούν τη συμπτωματολογία.

Το υπερηχογράφημα μυοσκελετικού συστήματος μπορεί να είναι χρήσιμο, ιδιαίτερα σε επιφανειακές παραμηνισκικές κύστεις. Επιπλέον, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για δυναμική εξέταση και για καθοδήγηση της παρακέντησης ή της διαδερμικής αποσυμπίεσης. Ωστόσο, η MRI παρέχει πληρέστερη αξιολόγηση της συνοδού μηνισκικής βλάβης [3].

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση μιας μάζας ή διόγκωσης στην περιοχή της αρθρικής γραμμής περιλαμβάνει την κύστη του Baker, τις γαγγλιακές κύστεις, τις περιαρθρικές κύστεις, τις θυλακίτιδες, τα λιπώματα και άλλες καλοήθεις ή σπανιότερα κακοήθεις μάζες των μαλακών μορίων [3,8].

Η κύστη του Baker διαφέρει από την παραμηνισκική κύστη ως προς την ανατομική της θέση και την επικοινωνία της με την άρθρωση. Οι γαγγλιακές κύστεις μπορεί επίσης να εμφανίζονται κοντά στον μηνίσκο και να δημιουργούν παρόμοια απεικονιστική εικόνα.

Σε μια άτυπη, συμπαγή, ταχέως αυξανόμενη ή μη χαρακτηριστική βλάβη πρέπει να αποκλείονται άλλες παθήσεις των μαλακών μορίων. Η MRI είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για τη διαφοροποίηση των διαφόρων αυτών καταστάσεων [3,8].

Συντηρητική αντιμετώπιση

Η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται και να βασίζεται κυρίως στην παρουσία και την ένταση των συμπτωμάτων, στο μέγεθος και την εντόπιση της κύστης και στη φύση της συνοδού μηνισκικής ρήξης.

Σε ασυμπτωματικές κύστεις ή σε ασθενείς με ήπια συμπτωματολογία μπορεί να εφαρμοστεί συντηρητική αντιμετώπιση, με τροποποίηση των δραστηριοτήτων, αποφυγή κινήσεων που προκαλούν πόνο και κατάλληλη φυσικοθεραπευτική αγωγή.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί αναρρόφηση ή υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη διαδερμική αποσυμπίεση. Ωστόσο, όταν παραμένει η επικοινωνία με τη μηνισκική ρήξη, η υποτροπή αποτελεί σημαντικό ενδεχόμενο [1,3].

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης

Η παρουσία μηνισκικής κύστης δεν αποτελεί από μόνη της απόλυτη ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική αντιμετώπιση εξετάζεται κυρίως σε ασθενείς με επίμονα συμπτώματα παρά τη συντηρητική θεραπεία, σε εμφανή ή επώδυνη κύστη, σε σημαντική ή μηχανικά συμπτωματική μηνισκική ρήξη και σε υποτροπιάζουσες κύστεις [1,9].

Βασική αρχή της σύγχρονης αντιμετώπισης είναι ότι η θεραπεία πρέπει, όπου είναι εφικτό, να αντιμετωπίζει τόσο την κύστη όσο και την υποκείμενη μηνισκική ρήξη. Η απλή παροχέτευση της κύστης χωρίς αντιμετώπιση της επικοινωνίας μπορεί να μην εξαλείψει τον μηχανισμό παραγωγής της [1,9].

Αρθροσκοπική αντιμετώπιση

Η αρθροσκόπηση επιτρέπει την άμεση αξιολόγηση της μηνισκικής ρήξης και την ταυτόχρονη θεραπευτική αντιμετώπισή της. Οι διαθέσιμες τεχνικές περιλαμβάνουν την αρθροσκοπική αποσυμπίεση της κύστης, την αρθροσκοπική ή συνδυασμένη εκτομή της κύστης και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, την αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη διαδερμική παροχέτευση [1].

Συστηματική ανασκόπηση 18 μελετών, η οποία περιέλαβε 753 ασθενείς και 761 μηνισκικές κύστεις, έδειξε συνολικό ποσοστό υποτροπής 7,1% μετά από αρθροσκοπικές επεμβάσεις. Η υποτροπή ήταν 8,3% μετά από αρθροσκοπική αποσυμπίεση και 3,4% μετά από αρθροσκοπική εκτομή. Παράλληλα, το 85,7% των ασθενών παρουσίασε εξάλειψη ή μόνο ελάχιστα υπολειπόμενα συμπτώματα και το 79,3% επέστρεψε στο ίδιο επίπεδο αθλητικής δραστηριότητας [1].

Τα δεδομένα αυτά είναι ενθαρρυντικά, αλλά πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, επειδή μεγάλο μέρος της διαθέσιμης βιβλιογραφίας αποτελείται από αναδρομικές ή άλλες παρατηρητικές μελέτες και δεν υπάρχουν επαρκείς τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες [1,9].

Αποσυμπίεση έναντι εκτομής

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η επιλογή μεταξύ αρθροσκοπικής αποσυμπίεσης και εκτομής της κύστης.

Σε αναδρομική συγκριτική μελέτη 241 ασθενών, η υποτροπή ήταν σημαντικά συχνότερη μετά από αρθροσκοπική αποσυμπίεση σε σχέση με την αρθροσκοπική εκτομή. Η ομάδα της αποσυμπίεσης παρουσίασε περίπου εξαπλάσιο κίνδυνο υποτροπής, ενώ μεγαλύτερη περίμετρος της μηνισκικής ρήξης και μεγαλύτερος όγκος της κύστης συσχετίστηκαν επίσης με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής [10].

Στη μελέτη αυτή, οι κύστεις που υποβλήθηκαν σε αποσυμπίεση παρουσίασαν υποτροπή περίπου στο 21% των περιπτώσεων, έναντι περίπου 4% μετά από εκτομή [10]. Τα ευρήματα υποστηρίζουν την ιδιαίτερη προσοχή στις μεγάλες κύστεις και στις εκτεταμένες μηνισκικές ρήξεις.

Ωστόσο, τα αποτελέσματα αυτά δεν σημαίνουν ότι κάθε μηνισκική κύστη πρέπει να αντιμετωπίζεται με εκτομή. Η επιλογή της τεχνικής πρέπει να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψη το μέγεθος και την ανατομική επέκταση της κύστης, τη μορφολογία της ρήξης, τη δυνατότητα πλήρους προσπέλασης της κύστης αρθροσκοπικά και την ανάγκη διατήρησης του μηνίσκου [1,9].

Αντιμετώπιση της συνοδού μηνισκικής ρήξης

Η αντιμετώπιση της συνοδού ρήξης αποτελεί σημαντικό τμήμα της χειρουργικής στρατηγικής. Όταν η ρήξη είναι επιδιορθώσιμη, η συρραφή του μηνίσκου αποτελεί σήμερα προτιμητέα επιλογή, καθώς η διατήρηση του μηνισκικού ιστού συμβάλλει στη διατήρηση της φυσιολογικής βιομηχανικής του γόνατος [5,6].

Η μερική μηνισκεκτομή περιορίζεται κατά το δυνατόν στις μη επιδιορθώσιμες ρήξεις και πρέπει να διατηρείται όσο το δυνατόν μεγαλύτερη ποσότητα λειτουργικού μηνισκικού ιστού [5,6].

Ειδικά στις μηνισκικές κύστεις, όμως, δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή υψηλού επιπέδου δεδομένα ώστε να υποστηριχθεί ότι η συρραφή της συνοδού ρήξης μειώνει με βεβαιότητα περισσότερο την υποτροπή της κύστης από ό,τι η μερική μηνισκεκτομή ή το debridement. Συστηματική ανασκόπηση 12 μελετών, που περιέλαβε 523 μηνισκικές κύστεις, διαπίστωσε ότι τόσο οι αρθροσκοπικές όσο και οι ανοικτές τεχνικές μπορούν να προσφέρουν καλά κλινικά αποτελέσματα, αλλά τα διαθέσιμα στοιχεία δεν επαρκούν για οριστική σύσταση υπέρ της συρραφής έναντι του debridement [9].

Επομένως, η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται με βάση τα χαρακτηριστικά της συγκεκριμένης ρήξης, την ηλικία και τις λειτουργικές απαιτήσεις του ασθενούς, την ποιότητα του μηνισκικού ιστού και τη δυνατότητα τεχνικά επιτυχούς διατήρησης του μηνίσκου.

Πότε απαιτείται ανοικτή εκτομή;

Η ανοικτή προσπέλαση μπορεί να έχει ιδιαίτερη αξία σε μεγάλες, πολυλοκώδεις, εξωαρθρικά εκτεινόμενες ή δύσκολα προσπελάσιμες κύστεις, καθώς και σε ορισμένες υποτροπιάζουσες περιπτώσεις [9,10].

Στη συστηματική ανασκόπηση των Lim et al., η εκτομή της κύστης εμφάνισε χαμηλότερο ποσοστό υποτροπής από την αποσυμπίεση, αλλά οι συγγραφείς υπογράμμισαν ότι η ποιότητα των διαθέσιμων δεδομένων δεν επιτρέπει τη διατύπωση οριστικής θεραπευτικής αλγοριθμικής σύστασης [9].

Συνεπώς, η ανοικτή εκτομή δεν πρέπει να θεωρείται υποχρεωτική για όλες τις μηνισκικές κύστεις, αλλά επιλογή για συγκεκριμένες ανατομικές και κλινικές καταστάσεις.

Συμπέρασμα

Η κύστη του μηνίσκου αποτελεί συνήθως εκδήλωση ή συνοδό εύρημα μιας υποκείμενης μηνισκικής ρήξης. Η συσχέτισή της με τις οριζόντιες ρήξεις και η πιθανή λειτουργία της ρήξης ως μονόδρομης οδού εισόδου αρθρικού υγρού αποτελούν τον βασικό παθοφυσιολογικό μηχανισμό της [1-3].

Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί την πλέον χρήσιμη εξέταση για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, τον καθορισμό της έκτασης της κύστης και την αναγνώριση της συνοδού μηνισκικής ρήξης [2,3].

Οι ασυμπτωματικές ή ήπιες περιπτώσεις μπορούν να αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Σε ασθενείς με επίμονη συμπτωματολογία, σημαντική μηνισκική βλάβη, μεγάλη ή επώδυνη κύστη ή υποτροπή, η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί εύλογη επιλογή [1,9].

Η σύγχρονη χειρουργική προσέγγιση πρέπει να επικεντρώνεται όχι μόνο στην αποσυμπίεση ή εκτομή της κύστης αλλά και στην αντιμετώπιση της υποκείμενης μηνισκικής ρήξης, με προτεραιότητα, όπου είναι εφικτό, στη διατήρηση και συρραφή του βιώσιμου μηνισκικού ιστού [5,6,9].

Η αρθροσκοπική αντιμετώπιση παρουσιάζει γενικά υψηλά ποσοστά κλινικής βελτίωσης και χαμηλά ποσοστά υποτροπής. Ωστόσο, οι μεγαλύτερες κύστεις και οι εκτεταμένες μηνισκικές ρήξεις φαίνεται να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής, ιδίως όταν εφαρμόζεται απλή αποσυμπίεση [1,10]. Επομένως, η επιλογή μεταξύ αποσυμπίεσης, εκτομής, ανοικτής κυστεκτομής και διαφορετικών τεχνικών αντιμετώπισης της μηνισκικής ρήξης πρέπει να εξατομικεύεται σύμφωνα με την ανατομία και τη μορφολογία της βλάβης.

Βιβλιογραφία

1. Haratian A, Bolia IK, Hasan LK, Fathi A, Solaru S, Homere A, et al. Arthroscopic management of meniscal cysts: a systematic review. Orthop Res Rev. 2021;13:123-139. doi:10.2147/ORR.S321893. PMID:34557043.
2. De Smet AA, Graf BK. Meniscal cysts: incidence, location, and clinical significance. AJR Am J Roentgenol. 2001;177(2):409-413. doi:10.2214/ajr.177.2.1770409. PMID:11461872.
3. Deutsch AL, Mink JH, Fox AN, Arnoczky SP, Rothman BJ, Stoller DW. MRI of meniscal cysts. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(2):395-400. doi:10.2214/ajr.163.2.8037042.
4. Beaman FD, Peterson JJ. MR imaging of cysts, ganglia, and bursae about the knee. Radiol Clin North Am. 2007;45(6):911-923. doi:10.1016/j.rcl.2007.06.001.
5. Mameri ES, Dasari SP, Fortier LM, Jackson GR, Safran MR, et al. Review of meniscus anatomy and biomechanics. Curr Rev Musculoskelet Med. 2022;15(5):323-335. doi:10.1007/s12178-022-09768-1. PMID:35947336.
6. Fox AJS, Bedi A, Rodeo SA. The basic science of human knee menisci: structure, composition, and function. Sports Health. 2012;4(4):340-351. doi:10.1177/1941738111429419.
7. Arnoczky SP, Warren RF. Microvasculature of the human meniscus. Am J Sports Med. 1982;10(2):90-95. doi:10.1177/036354658201000205.
8. De Maeseneer M, Lenchik L, Starok M, Madani H, Peersman B, Shahabpour M. Normal and abnormal meniscal cysts: MR imaging findings. Eur Radiol. 1998;8(5):877-881.
9. Lim HC, Bae JH, Jeong HG, Park JH, Park JH, et al. Do meniscal repairs with meniscus cyst do better than meniscectomy?—a systematic review of meniscal cyst treatment. Ann Jt. 2023;8:8. doi:10.21037/aoj-22-29. PMID:38529257.
10. Chang JJ, Li YH, Lin GM, Wu CC, Shen HC, Pan RY. Comparison of the recurrence risk of parameniscal cysts between patients treated with arthroscopic excision and arthroscopic decompression techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(5):1547-1554. doi:10.1007/s00167-016-3998-0.